Durée totale : 2 heures

1. Introduction à l’infection congénitale à CMV (10 min)
   • Définition et importance clinique
   • Épidémiologie et pathophysiologie
2. Stratégies de prévention primaire et secondaire (20 min)
   • Mesures d’hygiène
   • Rôle potentiel des vaccins
   • Utilisation du valaciclovir et des immunoglobulines
3. Dépistage et diagnostic prénatal (30 min)
   • Algorithmes sérologiques (IgG/IgM, avidité)
   • Rôle de l’amniocentèse et du PCR
4. Options thérapeutiques prénatales et néonatales (20 min)
   • Traitements antiviraux : valaciclovir et valganciclovir
   • Suivi des nouveau-nés symptomatiques
5. Gestion postnatale et suivi à long terme (20 min)
   • Séquelles potentielles (surdité, retard neurologique)
   • Protocoles de suivi jusqu’à l’âge scolaire
6. Discussion et études de cas (20 min)
   • Exemples pratiques basés sur les méta-analyses
   • Questions ouvertes

1.1. Qu’est-ce que le CMV ?

Caractéristiques biologiques

• Famille des herpesvirus :
  • Virus ADN double brin.
  • Propriété de latence : persiste dans les cellules hôtes après une infection primaire.
  • Peut se réactiver en cas d’immunosuppression.
• Modes de transmission :
  • Contact direct avec les fluides corporels :
    • Salive, urine, lait maternel, sécrétions génitales.
  • Transmission verticale :
    • Pendant la grossesse (placenta), l’accouchement ou l’allaitement.
• Prévalence :
  • Le CMV infecte 50 % à 90 % de la population adulte mondiale.
  • L’infection est souvent asymptomatique chez les individus immunocompétents.

Notes pour l’orateur :
Le CMV est un virus ubiquitaire, souvent bénin, mais ses conséquences peuvent être graves lorsqu’il est transmis au fœtus. Sa propriété de latence et sa capacité de réactivation compliquent sa gestion.

1.2. Épidémiologie mondiale du CMV congénital

Prévalence de l’infection congénitale

• Taux global :
  • 0,64 % à 2,2 % des naissances dans le monde.
  • Variation selon les régions :
    • Prévalence plus élevée dans les pays à faibles ressources (environ 1 % à 5 %).
    • Prévalence plus faible dans les pays développés (environ 0,3 % à 1 %).
• Caractéristiques des infections maternelles :
  • 50 % des cas dus à une infection primaire pendant la grossesse.
  • 50 % dus à une réactivation ou à une réinfection (généralement moins graves).

Facteurs de risque

• Exposition aux enfants en bas âge :
  • Les jeunes enfants excrètent le virus dans leur salive et leur urine pendant plusieurs mois après une infection.
  • Professionnels de la petite enfance à risque élevé.
• Statut sérologique :
  • Femmes séronégatives : pas d’immunité contre le CMV.
  • Risque accru lors d’une grossesse rapprochée d’une précédente grossesse.

Transmission verticale

• Risque de transmission verticale en fonction du moment de l’infection maternelle :
  • 30 % au premier trimestre.
  • 40 % au deuxième trimestre.
  • 66 % au troisième trimestre.

Notes pour l’orateur :
Bien que la transmission soit plus fréquente en fin de grossesse, les infections précoces (premier trimestre) sont associées aux séquelles les plus graves. Ces différences doivent être clairement expliquées pour guider la prévention et la prise en charge.

1.3. Conséquences cliniques du CMV congénital

Chez le fœtus

• Manifestations graves associées aux infections du premier trimestre :
  • Microcéphalie.
  • Calcifications intracrâniennes.
  • Retard de croissance intra-utérin (RCIU).
  • Hydramnios ou oligohydramnios.
• Signes échographiques possibles :
  • Ascite, hépatosplénomégalie.
  • Dilatation ventriculaire cérébrale.
  • Troubles du développement cortical (polymicrogyrie, agénésie du corps calleux).

À la naissance

• Nouveau-nés symptomatiques (10 % des cas) :
  • Troubles neurologiques : convulsions, hypotonie, retard mental.
  • Problèmes sensoriels : surdité, atteinte visuelle.
  • Manifestations hématologiques : thrombocytopénie, anémie.
• Nouveau-nés asymptomatiques (90 % des cas) :
  • Risque de séquelles tardives, principalement une surdité neurosensorielle progressive (12 %).

À long terme

• Séquelles permanentes :
  • Première cause non génétique de surdité neurosensorielle.
  • Retard mental et cognitif.
  • Troubles moteurs et épilepsie.

Notes pour l’orateur :
Les séquelles dépendent principalement du moment de l’infection pendant la grossesse. Les lésions cérébrales précoces sont souvent irréversibles et responsables des handicaps les plus graves.

1.4. Physiopathologie de la transmission verticale

Étapes de l’infection materno-fœtale

1. Infection maternelle primaire ou réactivation :
   • Le virus infecte les cellules épithéliales et se propage dans le sang.
2. Infection du placenta :
   • Le CMV traverse la barrière placentaire, souvent via les cellules trophoblastiques.
   • Le placenta agit comme un réservoir, favorisant la transmission au fœtus.
3. Infection fœtale :
   • Propagation systémique dans les organes fœtaux : cerveau, foie, rein, oreille interne.
   • Atteinte du système nerveux central (CNS) : cible principale des lésions graves.

Facteurs influençant la gravité

• Charge virale maternelle : Plus élevée en cas d’infection primaire.
• Moment de l’infection :
  • Premier trimestre : atteinte du CNS et anomalies graves.
  • Troisième trimestre : atteinte multi-organes, généralement moins sévère.

Notes pour l’orateur :
La physiopathologie explique pourquoi une prise en charge rapide et ciblée est essentielle pour réduire la transmission et les complications.

1.5. Importance du CMV comme problème de santé publique

Impact sur la santé mondiale

• Première cause d’infection congénitale dans le monde.
• Responsable de 8 000 cas de séquelles neurologiques par an aux États-Unis, surpassant les maladies comme la rubéole congénitale.

Coût pour la société

• Coûts médicaux directs : hospitalisations, traitements antiviraux, appareillages auditifs.
• Coûts indirects : soutien éducatif, prise en charge des handicaps à long terme.

Absence de vaccination

• Contrairement à d’autres infections congénitales (ex. : rubéole), il n’existe pas encore de vaccin approuvé pour le CMV.
• Les efforts de prévention reposent actuellement sur des stratégies comportementales et médicales.

Notes pour l’orateur :
Le CMV représente une priorité en santé publique en raison de sa prévalence élevée, de son impact sur les nouveau-nés et des défis liés à sa prévention.

Conclusion du Chapitre 1

Synthèse

• Le CMV est une infection fréquente, bénigne chez les adultes, mais pouvant entraîner des séquelles graves chez les fœtus infectés.
• Sa transmission verticale est influencée par le moment de l’infection et le statut immunitaire de la mère.
• Il constitue un enjeu majeur en santé publique nécessitant une prévention efficace.

Prévention Primaire : Éviter l’infection initiale chez les femmes enceintes

1. Sensibilisation et éducation

• Public cible :
  • Femmes enceintes séronégatives.
  • Professionnels de santé.
  • Travailleuses dans des crèches ou des écoles maternelles.
• Objectifs :
  • Informer sur le risque de transmission.
  • Promouvoir les mesures d’hygiène adaptées.
• Moyens :
  • Campagnes de sensibilisation via consultations prénatales.
  • Supports éducatifs (brochures, vidéos).
  • Inclusion du CMV dans les programmes de formation médicale et paramédicale.

Notes pour l’orateur :
Les femmes séronégatives ne disposent pas d’immunité contre le CMV et sont à risque élevé d’infection primaire. Sensibiliser tôt dans la grossesse ou idéalement en phase préconceptionnelle permet de réduire ce risque.

2. Mesures d’hygiène pour réduire la transmission

• Recommandations clés :
  • Lavage des mains fréquent, surtout après contact avec des enfants.
  • Éviter de partager :
    • Ustensiles (cuillères, fourchettes).
    • Verres ou bouteilles.
    • Nourriture.
  • Ne pas embrasser les jeunes enfants sur la bouche ou les joues.
  • Désinfecter régulièrement les surfaces touchées par les enfants (jouets, chaises hautes).
• Efficacité prouvée :
  • Une étude contrôlée (Revello et al.) a montré une réduction de 87 % des séroconversions grâce à ces mesures.

Notes pour l’orateur :
Ces mesures sont simples mais nécessitent un engagement constant des femmes enceintes et de leur entourage. Les professionnels doivent expliquer que le contact avec les fluides corporels des jeunes enfants est la source principale d’infection.

3. Prévention préconceptionnelle

• Dépistage sérologique avant la grossesse :
  • Identifier les femmes séronégatives.
  • Informer ces femmes des risques et des stratégies de prévention.
• Suivi rapproché pendant les tentatives de conception :
  • Contrôles sérologiques réguliers pour détecter une infection primaire récente.
• Vaccins en développement :
  • Candidats vaccins en phase I/II.
  • Vaccins basés sur la glycoprotéine B (gB) et le complexe pentamérique.

Notes pour l’orateur :
Bien qu’aucun vaccin ne soit actuellement disponible, les recherches en cours offrent des perspectives prometteuses pour la prévention du CMV.

Prévention Secondaire : Réduire la transmission verticale après une infection primaire

1. Hyperimmunoglobulines (HIG)

• Mécanisme d’action :
  • Neutralisation directe du virus.
  • Stimulation des défenses immunitaires maternelles.
• Efficacité :
  • Études contradictoires :
    • Revello et al. (2014) : Pas de réduction significative de la transmission verticale.
    • Kagan et al. (2021) : Transmission réduite de 35 % à 7,5 % avec des doses plus élevées et des administrations plus fréquentes.
• Limites :
  • Administration optimale dans les 10 jours suivant l’infection.
  • Coût élevé.
  • Disponibilité limitée.
  • Effets secondaires possibles : réactions allergiques, prématurité.

Notes pour l’orateur :
Les HIG ne sont pas encore standardisées dans les protocoles de prévention, mais elles restent une option dans des contextes spécifiques.

2. Antiviraux : Valaciclovir

• Mécanisme d’action :
  • Inhibition de la réplication virale via l’ADN polymérase.
  • Réduction de la charge virale maternelle et du risque de transmission placentaire.
• Efficacité :
  • Réduction de 70 % du risque de transmission verticale.
  • Résultats plus significatifs lorsque le traitement est administré au premier trimestre.
• Dosage et administration :
  • Dose recommandée : 8 g/jour (4 prises de 2 g).
  • Durée : jusqu’à l’amniocentèse ou la fin du premier trimestre.
• Effets secondaires et suivi :
  • Effets secondaires fréquents : maux de tête, nausées, troubles rénaux.
  • Surveillance biologique régulière (fonction rénale, numération globulaire).

Notes pour l’orateur :
Le valaciclovir est une option thérapeutique efficace, particulièrement pour les infections primaires détectées tôt. Cependant, son utilisation nécessite une surveillance stricte pour éviter les complications.

3. Surveillance échographique rapprochée

• Objectifs :
  • Identifier les signes précoces d’infection fœtale.
  • Surveiller l’évolution des anomalies.
• Signes à rechercher :
  • Microcéphalie.
  • Calcifications intracrâniennes.
  • RCIU (retard de croissance intra-utérin).
  • Ascite ou hydramnios.

Notes pour l’orateur :
Une surveillance échographique régulière permet d’adapter les décisions cliniques, y compris la planification de l’amniocentèse ou le traitement antiviral.

4. Amniocentèse et PCR sur liquide amniotique

• Indications :
  • Faible avidité des IgG chez la mère.
  • Signes échographiques suspects.
• Moment optimal :
  • Après 17 semaines de gestation.
  • Au moins 6-8 semaines après l’infection primaire.
• Résultats :
  • PCR positive : confirmation de l’infection fœtale.
  • PCR négative : faible risque de séquelles graves.

Notes pour l’orateur :
L’amniocentèse reste le gold standard pour confirmer l’infection fœtale, mais elle doit être utilisée de manière judicieuse pour éviter des interventions inutiles.

Conclusion du chapitre

5. Points clés

• La prévention primaire repose sur des mesures d’hygiène simples mais efficaces.
• La prévention secondaire est possible grâce aux antiviraux (valaciclovir) et, dans certains cas, aux HIG.
• La détection précoce de l’infection primaire est essentielle pour maximiser l’efficacité des interventions.

3.1. Importance du dépistage prénatal dans le CMV congénital

Objectifs principaux :

• Identifier les femmes à risque d’infection primaire au CMV pendant la grossesse.

• Détecter précocement les infections maternelles primaires pour prévenir la transmission verticale.

• Évaluer le risque d’infection fœtale et les complications associées.

• Guider les décisions thérapeutiques et les options de suivi prénatal.

Impact clinique

• Une détection précoce permet d’initier des interventions préventives comme le traitement antiviral ou la surveillance échographique rapprochée.

• Elle contribue également à rassurer les patientes en absence de risque significatif.

Notes pour l’orateur :
L’objectif est de réduire le risque de transmission verticale et d’améliorer les résultats pour le fœtus et le nouveau-né grâce à une prise en charge adaptée.

3.2. Algorithme de dépistage prénatal

Étape 1 : Test sérologique initial

• Tests systématiques au premier trimestre (6-12 semaines).

• Analyse des anticorps IgG et IgM :

  • IgG positif, IgM négatif : Immunité ancienne, pas de risque d’infection primaire.

  • IgG négatif, IgM négatif : Femme séronégative, à risque d’infection primaire.

  • IgG et IgM positifs : Infection récente ou réactivation.

Étape 2 : Analyse de l’avidité des IgG

• Faible avidité : Infection récente (<3 mois), risque accru de transmission verticale.

• Forte avidité : Infection ancienne (>3 mois), pas de risque significatif.

• Avidité intermédiaire : Interprétation prudente, nécessite des investigations supplémentaires.

Étape 3 : Surveillance pour les femmes à risque

• Si séronégative (IgG/IgM négatif) :

  • Surveillance mensuelle ou bimensuelle pour détecter une éventuelle séroconversion.

• Si infection récente (IgM positif, faible avidité IgG) :

  • Évaluation clinique, échographique, et potentiellement traitement antiviral (valaciclovir).

Notes pour l’orateur :
Un algorithme bien défini permet d’identifier rapidement les cas nécessitant une prise en charge spécialisée tout en évitant les investigations inutiles.

3.3. Diagnostic de l’infection maternelle

1. Signes cliniques

• La plupart des infections maternelles primaires sont asymptomatiques.

• Signes possibles :

  • Fièvre légère.

  • Symptômes pseudo-grippaux.

  • Adénopathies cervicales.

Notes pour l’orateur :
Les symptômes étant souvent banals ou absents, un diagnostic basé uniquement sur la clinique est difficile. La sérologie est donc essentielle.

2. Outils diagnostiques

• Sérologie CMV :

• • Tests de routine pour IgG et IgM.

  • Confirmation par avidité des IgG si IgM positif.

• PCR sanguin :

• • Recherche de l’ADN viral dans le sang maternel.

  • Indiqué dans les cas complexes ou si la sérologie est ambiguë.

Notes pour l’orateur :
La sérologie est le pilier du diagnostic maternel, mais la PCR peut être utile pour confirmer une infection active, surtout dans les cas difficiles.

3.4. Diagnostic de l’infection fœtale

1. Amniocentèse

• Indications :

• • Faible avidité des IgG chez la mère.

  • Signes échographiques évocateurs d’une infection fœtale.

  • PCR sanguine maternelle positive.

• Moment optimal :

• • Après 17 semaines de grossesse.

  • Au moins 6-8 semaines après l’infection maternelle présumée pour maximiser la sensibilité.

• Résultats :

• • PCR positive sur liquide amniotique : Confirmation de l’infection fœtale.

  • PCR négative : Exclusion probable d’une infection, avec un risque faible de séquelles.

2. Diagnostic différentiel

• Une PCR négative n’exclut pas totalement une infection tardive.

• Les infections tardives (après le troisième trimestre) sont rarement associées à des séquelles graves.

Notes pour l’orateur :
L’amniocentèse est une procédure invasive, mais elle reste le gold standard pour diagnostiquer une infection fœtale. Sa réalisation doit être justifiée par des éléments cliniques et biologiques solides.

3.5. Surveillance échographique prénatale

1. Rôle de l’échographie dans le dépistage des complications

• Détecter les anomalies évocatrices d’une infection fœtale :

  • Cérébrales : Microcéphalie, calcifications intracrâniennes, ventriculomégalie.

  • Systémiques : Hépatosplénomégalie, ascite, hydramnios.

2. Intervalles de suivi échographique

• Échographies régulières tous les 2 à 4 semaines pour suivre l’évolution.

• IRM fœtale recommandée en cas d’anomalies cérébrales à l’échographie.

Notes pour l’orateur :
L’échographie permet d’évaluer la gravité de l’infection et d’aider à la planification des interventions, y compris une éventuelle interruption médicale de grossesse.

3.6. Diagnostic néonatal

1. Identification des nouveau-nés à risque

• PCR sur les urines ou la salive dans les 3 semaines suivant la naissance.

• Évaluation clinique approfondie :

  • Tests auditifs.

  • Imagerie cérébrale (IRM ou échographie transfontanellaire).

2. Différenciation entre infection congénitale et postnatale

• Infection congénitale confirmée si PCR positive dans les 3 semaines suivant la naissance.

• Une infection diagnostiquée après cette période est probablement postnatale.

Notes pour l’orateur :
Un diagnostic précis est essentiel pour initier un traitement antiviral chez les nouveau-nés symptomatiques et planifier un suivi prolongé.

Conclusion du chapitre

Résumé des points clés

• Dépistage maternel :

  • Test sérologique IgG/IgM, suivi par l’avidité des IgG en cas de positivité.

• Diagnostic fœtal :

  • Amniocentèse et PCR sur liquide amniotique, combinées à des examens échographiques.

• Importance du diagnostic précoce :

  • Permet d’initier des interventions thérapeutiques et de planifier le suivi prénatal et néonatal.

Notes pour l’orateur :
Le dépistage et le diagnostic prénatal sont essentiels pour gérer efficacement les infections à CMV congénital, réduisant ainsi les séquelles à long terme.