Gynévia -

Bibliographie en Procréation Médicalement Assistée
et en Chirurgie Gynécologique

Dr Cécile François

Dr François durand

Dr Anne François

Dr Jean Dupont

Ce site de veille bibliographique a été conçu comme une ressource informative destinée aux professionnels de santé actifs en procréation médicalement assistée et en chirurgie gynécologique, dans un contexte en perpétuelle évolution.

Fruit du travail collaboratif de gynécologues chirurgiens très actifs dans ces deux disciplines, chaque revue synthétise de façon claire et accessible les informations issues des études récentes, en mettant l’accent sur les innovations techniques, les mises à jour protocolaires et les avancées majeures en matière de prise en charge.

Alternative novatrice entre les classiques “Abstracts” et la lecture exhaustive souvent longue et exigeante en temps des articles originaux, cet outil hybride permettra un repérage rapide des publications à fort impact, tout en orientant vers celles qui méritent une lecture approfondie.

Des mises à jour régulières accompagneront les évolutions principales sur les sujets traités.

Chirurgie Endoscopique Trans-luminale par Orifice Naturel Vaginal (Vnotes)

Dr François Durand

Fiche-Synthèse

Introduction

La vNOTES est une technique chirurgicale mini-invasive de troisième génération qui utilise le canal vaginal comme voie d’accès à la cavité abdominale pour réaliser des procédures laparoscopiques. Elle combine l’approche vaginale traditionnelle avec la visualisation endoscopique. La première hystérectomie vNOTES sur l’homme a été réalisée en 2012.

Description de la technique

L’intervention est réalisée via le canal vaginal, éliminant ainsi le besoin d’incisions abdominales visibles.
Un port vNOTES est inséré par l’incision vaginale pour créer un espace de travail et permettre l’accès des instruments laparoscopiques.
Un pneumopéritoine peut être établi par insufflation de CO2 pour améliorer la visualisation.
Les instruments laparoscopiques standards sont utilisés à travers le port.
Il existe différentes approches pour l’incision vaginale, notamment l’incision bilatérale dans les culs-de-sac latéraux du vagin ou une incision unique sur la ligne médiane antérieure. Pour la dissection rétropéritonéale des ganglions sentinelles, on accède à l’espace paravésical via une incision vaginale après injection de vert d’indocyanine dans le col de l’utérus.

Les indications en gynécologie

La vNOTES a été appliquée avec succès dans diverses chirurgies gynécologiques, notamment l’annexectomie, la myomectomie et l’hystérectomie.
Elle est particulièrement utilisée pour l’hystérectomie pour indications bénignes, telles que la néoplasie intraépithéliale cervicale (CIN) de haut grade, les fibromes utérins, l’adénomyose et les saignements utérins anormaux résistants aux médicaments.
La vNOTES rétropéritonéale a démontré sa faisabilité pour la dissection du ganglion sentinelle pour la stadification du cancer de l’endomètre.

Les avantages de la vNOTES

Récupération plus rapide : Les études suggèrent un temps plus court avant le premier gaz anal (marqueur de récupération de la fonction intestinale) et un retour au travail (RTW) plus précoce par rapport à la laparoscopie. Une étude a montré un temps médian avant le premier gaz anal de 48,0 h en vNOTES contre 69,0 h en laparoscopie. Le temps médian de retour au travail était significativement plus court en vNOTES (2,0 mois) qu’en laparoscopie (3,0 mois).
Douleur postopératoire réduite : Moins de douleur postopératoire a été rapportée par rapport à la laparoscopie, et dans une étude comparant VH, TLH et vNOTES, le score de douleur à la 6ème heure postopératoire était le plus bas dans le groupe vNOTES (1,53).
Durée d’hospitalisation plus courte : Une hospitalisation postopératoire remarquablement diminuée a été observée par rapport à la laparoscopie et au TLH. Dans une étude, le temps médian d’hospitalisation était de 5 jours en vNOTES contre 8 jours en laparoscopie. Dans une autre étude, le groupe vNOTES sexuellement actif a été déchargé plus tôt (1,8 jours) que le groupe TLH (2,6 jours).
Résultats esthétiques supérieurs : L’absence d’incisions abdominales se traduit par une chirurgie sans cicatrices et une satisfaction cosmétique améliorée, ce qui est particulièrement apprécié par les jeunes patientes.
Faisabilité dans les cas difficiles : La vNOTES a été appliquée avec succès dans des cas impliquant de gros utérus (> 280 g), l’obésité, et des antécédents de chirurgie abdominale antérieure, offrant une visualisation améliorée par rapport à la voie vaginale traditionnelle.
Absence de Trendelenburg pour la dissection rétropéritonéale : L’approche rétropéritonéale en vNOTES ne nécessite pas la position de Trendelenburg, ce qui peut être un avantage anesthésique, en particulier chez les patientes obèses.
Dissection ganglionnaire selon la trajectoire lymphatique naturelle : L’approche rétropéritonéale permet de suivre la trajectoire lymphatique de caudale à crâniale, réduisant potentiellement le risque de manquer le ganglion sentinelle.
Amélioration de la qualité de vie sexuelle (sQoL) : Une étude a montré que les patientes ayant subi une hystérectomie par vNOTES avaient des scores significativement plus élevés dans les domaines de l’éveil, de l’orgasme et de la satisfaction globale par rapport à celles opérées par TLH. Le score global de sQoL était significativement meilleur dans le groupe vNOTES.
Coût potentiellement inférieur : Une étude a montré que le coût de la vNOTES était significativement inférieur à celui du TLH. La VH reste cependant l’option la moins coûteuse.
Moins de complications liées aux trocarts : L’absence d’incisions abdominales élimine les complications potentielles associées aux sites d’accès par trocarts.

vNOTES vs laparoscopie (LH/TLH) et voie vaginale (VH)

Des études comparatives ont montré que la vNOTES peut être comparable ou supérieure à la laparoscopie et à la voie vaginale en termes de temps de récupération, de douleur et de durée d’hospitalisation.
En termes de temps opératoire, les résultats sont variables ; certaines études montrent un temps plus court en vNOTES, d’autres aucune différence significative avec le TLH, et une étude montre un temps plus long en vNOTES qu’en VH. Le temps opératoire médian en vNOTES pour l’hystérectomie était de 90,0 min dans une étude et de 108 ± 41 minutes dans une autre.
La perte sanguine semble comparable ou légèrement inférieure en vNOTES par rapport à la laparoscopie et à la VH, bien qu’une étude ait rapporté une perte sanguine totale plus élevée en vNOTES qu’en TLH dans la population générale. Cependant, cela n’a pas nécessité de transfusion sanguine. La vNOTES pourrait faciliter l’accès aux annexes et la salpingectomie prophylactique par rapport à la VH traditionnelle.
Les taux de complications intra et postopératoires sont généralement rapportés comme étant comparables entre vNOTES, LH et VH. Cependant, une étude a rapporté un taux plus élevé de complications en vNOTES (13,9%) par rapport au TLH (4,4%) bien que non statistiquement significatif. Les blessures de la vessie ont été rapportées comme une complication possible liée à l’accès vaginal en vNOTES et VH. L’incidence des cystotomies en vNOTES était de 5 % dans une série, comparée à 1 % en LH globale. Une étude a rapporté moins de complications intra-opératoires en vNOTES qu’en VH.
Certaines limitations de la vNOTES existent, notamment le biais potentiel lié à sa nature rétrospective et à la sélection des patientes dans les études existantes. L’apprentissage de la technique peut également influencer les résultats, bien que les chirurgiens expérimentés en laparoscopie puissent avoir une courbe d’apprentissage plus rapide. La taille de l’utérus peut encore être un facteur limitant ou rendre la procédure plus difficile.

Conclusion :

Basé sur les sources, la vNOTES est une alternative chirurgicale mini-invasive prometteuse pour l’hystérectomie bénigne et la stadification du cancer de l’endomètre. Elle semble offrir des avantages en termes de récupération plus rapide, de réduction de la douleur et d’hospitalisation plus courte par rapport à la laparoscopie.

FAQ

1. Qu'est-ce que la technique vNOTES

La vNOTES est une procédure chirurgicale endoscopique par orifice naturel vaginal qui représente une évolution de la chirurgie mini-invasive. Elle utilise le canal vaginal comme voie d’accès unique pour insérer une plateforme monoporte, permettant aux instruments laparoscopiques d’accéder à la cavité abdominale et d’effectuer des procédures complexes.

2. Pour quelles affections gynécologiques la vNOTES peut-elle être utilisée ?

La vNOTES a été appliquée avec succès dans diverses chirurgies gynécologiques, y compris l’hystérectomie, la chirurgie des annexes, la myomectomie et la réparation du prolapsus rectal. Des études spécifiques ont porté sur son utilisation pour l’hystérectomie chez des patientes atteintes de néoplasie intraépithéliale cervicale de haut grade (CIN II-III) avec ou sans fibromes utérins ou adénomyose

3. Quels sont les principaux avantages de la vNOTES par rapport à la chirurgie laparoscopique conventionnelle (LH/TLH) ?

La vNOTES offre plusieurs avantages significatifs :

- Récupération plus rapide de la fonction intestinale et retour au travail plus précoce. Le temps médian avant le premier gaz anal est de 48,0 heures pour la vNOTES contre 69,0 heures pour la LH, et le temps médian de retour au travail est de 2,0 mois contre 3,0 mois.
- Un temps d’opération plus court (médiane de 90,0 minutes pour vNOTES vs 110,0 minutes pour LH dans une étude). Une autre méta-analyse a montré une différence moyenne de 16,73 minutes en faveur de la vNOTES par rapport à la laparoscopie.
- Une hospitalisation postopératoire réduite. Dans une étude, la durée médiane d’hospitalisation était de 5 jours pour la vNOTES contre 8 jours pour la LH.
- Des résultats esthétiques supérieurs car il n’y a pas d’incisions abdominales visibles, ce qui en fait une alternative sans cicatrice.
- Une meilleure qualité de vie sexuelle après l’opération, avec des scores d’excitation, d’orgasme et de satisfaction globale significativement plus élevés que pour la TLH.
- Minimise le stress physique et psychologique.

4. La vNOTES est-elle plus rapide que les autres techniques ?

Oui, une étude a montré que le temps d’opération pour la vNOTES était significativement plus court (90,0 min) que pour la LH (110,0 min). Une revue systématique et méta-analyse a également indiqué un temps d’opération significativement plus court pour la vNOTES par rapport à la laparoscopie (différence moyenne de 16,73 min). Cependant, une autre étude rétrospective unique a rapporté un temps d’opération légèrement plus long pour la vNOTES (108 ± 41 min) que pour la TLH (100 ± 42 min), bien que cette différence n’ait pas été significative.

5. Comment la vNOTES affecte-t-elle le temps de récupération et la durée d'hospitalisation ?

La vNOTES est associée à un temps de récupération plus rapide et une durée d’hospitalisation plus courte que la laparoscopie conventionnelle. Une étude a rapporté une durée médiane d’hospitalisation de 5 jours pour la vNOTES contre 8 jours pour la LH, tandis qu’une autre a observé une sortie plus précoce pour les patientes vNOTES sexuellement actives (1,8 jour contre 2,6 jours). Une méta-analyse a trouvé des séjours hospitaliers similaires entre vNOTES et VH, mais une autre étude a montré une sortie significativement plus courte pour vNOTES que pour TLH (2,2 ± 0,8 jours vs 2,5 ± 0,8 jours).

6. La vNOTES est-elle associée à moins de douleur postopératoire ?

Oui, une étude a rapporté que le score de douleur moyen à 6 heures postopératoires était le plus bas pour la vNOTES (1,53) par rapport à la VH (2,19) et à la TLH (4,51), avec une différence significative. D’autres études ont également suggéré moins de douleur postopératoire avec la vNOTES par rapport à la LH. Cependant, une méta-analyse comparant vNOTES et VH n’a trouvé aucune différence significative dans les scores de douleur VAS au jour 1 postopératoire.

7. Y a-t-il une différence en termes de complications chirurgicales avec la vNOTES ?

Les profils de sécurité de la vNOTES sont comparables à ceux de la laparoscopie, sans différence significative dans les complications nécessitant une intervention. Une étude a rapporté une perforation de la vessie chez 1,6 % des patientes vNOTES, tandis qu’une autre a trouvé un taux de lésions vésicales de 5 % dans une série de cas rétropéritonéaux, ce qui pourrait être lié à la courbe d’apprentissage. Le taux de conversion à une autre approche chirurgicale est faible, par exemple 1,5 % vers la laparoscopie dans une série de cas de dissection des ganglions sentinelles.

8. Comment la vNOTES se compare-t-elle à l'hystérectomie vaginale (VH) conventionnelle ?

Une méta-analyse n’a trouvé aucune différence statistiquement significative entre la vNOTES et la VH pour l’hystérectomie en termes de durée d’opération, de perte sanguine estimée, de durée d’hospitalisation, de score de douleur au jour 1, de complications intraopératoires ou postopératoires. Cependant, la vNOTES peut offrir des avantages potentiels tels qu’une meilleure visualisation des annexes, une meilleure esthétique et moins de traumatisme tissulaire que la VH traditionnelle. La vNOTES est également considérée comme supérieure à la VH pour l’accès aux annexes et peut être utilisée plus en toute sécurité chez les patientes ayant des antécédents de chirurgie intra-abdominale.

9. La vNOTES offre-t-elle des avantages pour les patientes obèses ou celles avec des utérus volumineux ?

Oui, la vNOTES présente des avantages pour les cas impliquant des utérus volumineux (> 280 g), notamment une réduction du temps d’opération et des séjours hospitaliers plus courts. Pour les patientes obèses, l’approche rétropéritonéale vNOTES permet d’opérer sans position de Trendelenburg, ce qui facilite l’anesthésie et rend l’adiposité abdominale moins gênante pour la dissection des ganglions sentinelles.

10. La vNOTES améliore-t-elle la qualité de vie sexuelle ?

Oui, une étude a démontré que les patientes ayant subi une hystérectomie par vNOTES avaient des scores significativement plus élevés en matière d’excitation, d’orgasme et de satisfaction sexuelle globale que celles opérées par laparoscopie conventionnelle. Le score global de qualité de vie sexuelle pour le groupe vNOTES était significativement meilleur (28,97) que pour le groupe TLH (24,99).

11. La vNOTES est-elle une procédure coûteuse ?

Une étude a constaté que la vNOTES était significativement moins coûteuse que la TLH. Cependant, elle restait plus coûteuse que l’hystérectomie vaginale conventionnelle.

Bibliography

Comparison of rapid recovery outcomes between vNOTES hysterectomy and laparoscopic hysterectomy: a prospective study
Ying Tang, Chun-ling Fang, Jun-rong Huang, Xiao-mei Chen, Xin Cai, Jia Wu, Hui-quan Hu, Jun Li et Yue-xi Luo. BMC Surgery (2025) 25 189 DOI :1186/s12893-025-02906-9
vNOTES retroperitoneal sentinel lymph node dissection for endometrial cancer staging: First multicenter, prospective case series
Jan Baekelandt, Astrid Jespers, Daniela Huber, Levon Badiglian- Filho, Andrea Stuart, Linus Chuang, Oudai Ali, Alexander Burnett. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica (2024) 103 1311-1317 DOI :1111/aogs.14843
Sexual quality of life after hysterectomy performed by conventional laparoscopy versus Vaginal Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (vNOTES) in benign gynaecology
Marie Timmermans, Hripsime Hovsepyan, Panayiotis Tanos, Michelle Nisolle, Stavros Karampelas. Facts Views Vis Obgyn (2025) 17 1 68-74 DOI :52054/FVVO.2024.13784
VaNoLaH trial: a study protocol—a multinational randomised controlled trial including two identical substudies comparing vaginal versus vNOTES (vaginal natural orifice transluminal surgery) hysterectomy or laparoscopic versus vNOTES hysterectomy
Jan Filip Baekelandt, Andrea Stuart, Johanna Wagenius, Annouschka Laenen, Ben W Mol, Jan Deprest, Jan J A Bosteels. BMJ Open (2024) 14 e081979 DOI :1136/bmjopen-2023-081979

Systematic review and meta-analysis of vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery hysterectomy versus vaginal hysterectomy for benign indications
Greg J. Marchand, Hollie Ulibarri, Amanda Arroyo, Madison Blanco, Daniela Gonzalez Herrera, Brooke Hamilton, Kate Ruffley, Ali Azadi. AJOG Global Reports (2024) DOI :1016/j.xagr.2024.100355

A single center retrospective study of vNOTES hysterectomy, laparoscopic hysterectomy and vaginal hysterectomy operations
Fatmanur Mollahüseyinoğlu Küllaç, Ayşe Zehra Özdemir, Çağlanur Yıldız. Medicine® (2024) 103 50 e40881 DOI :1097/MD.0000000000040881

Cet article publié dans BMC Surgery en 2025, a pour objectif principal d'évaluer les résultats postopératoires de l'hystérectomie par chirurgie endoscopique transluminale par orifice naturel vaginal (vNOTES) comparée à l'hystérectomie laparoscopique (HL), en se concentrant spécifiquement sur la récupération rapide.

L’étude met en évidence la nécessité d’une récupération rapide pour les patientes plus jeunes et actives subissant une hystérectomie pour des pathologies bénignes comme le CIN II-III avec ou sans fibromes/adénomyose. La rapidité de récupération est cruciale pour minimiser l’impact sur leur vie quotidienne, leur rôle familial et sociétal, et pour réduire les coûts sociaux liés à la perte de productivité.

Les indicateurs de récupération postopératoire évalués étaient principalement le délai avant le premier échappement anal (marqueur de récupération gastro-intestinale) et le délai avant le retour au travail (RTW), considéré comme une mesure clé de la récupération chirurgicale globale et du bien-être social et mental.

Alors que la laparoscopie est devenue la procédure de référence pour les maladies gynécologiques bénignes, la vNOTES est présentée comme une approche de “troisième génération”, mini-invasive, indolore et sans cicatrice. Elle utilise le canal vaginal pour insérer une plateforme à port unique, permettant d’accéder à la cavité abdominale. Bien que des études antérieures aient démontré sa faisabilité, sa sécurité et des avantages potentiels (temps opératoire réduit, séjour hospitalier raccourci) par rapport à la laparoscopie pour des utérus de grande taille, son impact sur des indicateurs de récupération spécifiques comme le premier échappement anal et le RTW restait largement inconnu, en particulier pour la population étudiée (patiententes atteintes de CIN de haut grade avec ou sans fibromes utérins ou adénomyose).

L’étude était une étude de cohorte prospective menée de septembre 2022 à décembre 2023 dans un centre de référence tertiaire. Elle a comparé les résultats de patientes subissant soit une hystérectomie par vNOTES (vNOTEH) soit une hystérectomie laparoscopique (HL). Au total, 330 patientes ont été incluses, dont 92 dans le groupe vNOTEH et 238 dans le groupe HL. Parmi elles, 98 patientes (22 dans le groupe vNOTEH et 76 dans le groupe HL) sont retournées au travail et ont été incluses dans l’analyse du délai de RTW. Les patientes ont été assignées à l’une ou l’autre procédure en fonction de leur préférence, de l’expertise du chirurgien et de la disponibilité des instruments, reflétant une approche pragmatique en pratique clinique réelle.

Les critères d’inclusion étaient notamment des patientes atteintes de CIN II-III avec ou sans fibromes utérins/adénomyose, ne souhaitant pas préserver leur utérus, employées et satisfaites de leur travail/vie, dont l’indication chirurgicale était confirmée, l’état physique évalué (score ASA), la pathologie confirmée après chirurgie, disposant de données cliniques complètes et acceptant le suivi postopératoire. Les critères d’exclusion comprenaient les patientes prévues pour une laparotomie, les patientes au chômage ou insatisfaites, celles ayant des antécédents d’infection pelvienne, de cul-de-sac de Douglas oblitéré, d’infection active des voies génitales inférieures, de maladies malignes suspectées, d’endométriose recto-vaginale (ou chirurgie associée), de radiothérapie pelvienne, ou refusant le suivi.

Les procédures chirurgicales étaient co-dirigées par deux chirurgiens gynécologues certifiés et expérimentés. Des protocoles standardisés ont été appliqués, incluant la liste de contrôle de sécurité chirurgicale de l’OMS et les directives pour la gestion de la normothermie peropératoire. La préparation préopératoire suivait les principes de la récupération améliorée après chirurgie (ERAS), et l’anesthésie générale était administrée. La position standard de lithotomie avec un tilt Trendelenburg de 25° a été utilisée pendant la chirurgie.

Pour la vNOTEH, la procédure débutait par une circoncision cervicale après infiltration d’une solution de ropivacaïne-adrénaline. Des colpotomies antérieure et postérieure étaient réalisées. Les ligaments utéro-sacrés étaient clamPés et sectionnés. La plateforme vNOTES était placée via la colpotomie antérieure, avec la colpotomie postérieure au niveau du cul-de-sac de Douglas. Un pneumopéritoine était établi à 10 mmHg. La dissection utérine s’effectuait du caudal au crânial avec des instruments endoscopiques standard. Une salpingo-ovariectomie, si nécessaire, était réalisée. La salpingectomie prophylactique était systématique. La coupole vaginale était fermée directement avec une suture continue, incluant la fixation des ligaments utéro-sacrés. Un tampon vaginal était positionné à la fin. L’HL était réalisée selon une technique standard avec un pneumopéritoine à 12 mmHg.

Les caractéristiques de base des patientes (âge, IMC, score ASA, parité, type d’occupation, antécédents de chirurgie abdominale, sous-type histologique, volume utérin) étaient comparables entre les groupes vNOTEH et HL, ainsi qu’entre les sous-groupes de patientes retournées au travail. Aucune patiente n’a nécessité de conversion vers une autre approche chirurgicale, et aucune réadmission n’a été observée.

Les résultats clés de l’étude ont montré des avantages significatifs pour la vNOTEH en termes de récupération rapide par rapport à l’HL :

Délai avant le premier échappement anal : Le groupe vNOTEH a montré un délai significativement plus court (50,8 ± 13,0 heures) par rapport au groupe HL (70,2 ± 28,7 heures) (P < 0,001). L’analyse de régression linéaire a indiqué que l’approche vNOTES était significativement associée à un délai plus court avant le premier échappement anal. L’analyse Kaplan-Meier a confirmé un délai médian plus court dans le groupe vNOTEH (48,0 heures vs 69,0 heures, P < 0,001). L’accélération de 21 heures de la récupération de la fonction intestinale suggère une réduction du stress physiologique.
Délai avant le retour au travail (RTW) : Pour les patientes employées, celles du groupe vNOTEH ont repris le travail significativement plus tôt (médiane 2,0 mois vs 3,0 mois, P = 0,003 dans le sous-groupe analysé). L’analyse Kaplan-Meier a montré des trajectoires de retour au travail accélérées pour la vNOTEH (médiane 2,0 mois vs 3,0 mois, P = 0,011). À 4 mois postopératoires, 81,8 % des patientes vNOTEH étaient retournées au travail, contre 68,4 % dans le groupe HL. La vNOTES a été identifiée comme un facteur indépendant significativement lié à un retour au travail plus précoce (HR = 2,093, P = 0,011). La réduction de 30 % du délai de réintégration professionnelle suggère un allègement de la contrainte socioéconomique.

D’autres résultats notables incluent :

Temps opératoire : Significativement plus court dans le groupe vNOTEH (médiane 90,0 min) que dans le groupe HL (médiane 110,0 min) (P < 0,001). Dans le sous-groupe RTW, la différence était également significative (médiane 85,0 min vs 110,0 min, P < 0,001).
Séjour hospitalier postopératoire : Significativement plus court dans le groupe vNOTEH (médiane 8 jours, IQR 7-9 jours) que dans le groupe HL (médiane 8 jours, IQR 7-10 jours) (P = 0,002). Dans le sous-groupe RTW, c’était également significativement plus court pour vNOTEH (médiane 8 jours vs 8 jours, P = 0,031). Un séjour postopératoire plus court était significativement lié à un retour au travail plus précoce (HR = 0,855, P = 0,021).
Satisfaction esthétique : Significativement augmentée dans le groupe vNOTEH (médiane 9 points) par rapport au groupe HL (médiane 8 points) (P < 0,001). Dans le sous-groupe RTW, c’était également significatif (médiane 9 vs 8 points, P = 0,042). L’absence d’incisions abdominales contribue à cette satisfaction.
Complications chirurgicales : Aucune différence significative n’a été observée entre les deux groupes pour les complications nécessitant une intervention clinique (2,2% vNOTEH vs 0,4% HL, P=0.132) ou la dyspareunie postopératoire. Dans le sous-groupe RTW, les complications nécessitant une intervention n’étaient pas non plus significativement différentes (4,6% vNOTEH vs 0% HL, P=0.062). Les deux approches ont montré des profils de sécurité comparables.
Perte de sang totale : Aucune différence significative n’a été constatée entre les groupes (P=0.937).

La discussion de l’article suggère que les mécanismes sous-jacents à la récupération plus rapide avec la vNOTEH pourraient inclure le temps opératoire réduit, l’alignement avec les principes ERAS (qui minimisent le stress physique et psychologique), l’absence d’incisions abdominales et la visualisation supérieure permettant des chirurgies efficaces même dans des cas anatomiques difficiles (obésité, antécédents de chirurgie, utérus larges). La vNOTES est décrite comme intégrant les avantages de la chirurgie vaginale avec une visualisation endoscopique améliorée, étendant son applicabilité. Elle est perçue comme mini-invasive, indolore, sans cicatrice, et favorisant un retour plus rapide à la vie quotidienne.

L’étude présente certaines limites : sa nature non randomisée introduit un biais potentiel (l’assignation dépendant des préférences, de l’expertise du chirurgien, etc.). Elle est monocentrique et se concentre sur une population spécifique (CIN de haut grade avec/sans fibromes/adénomyose), ce qui peut limiter la généralisabilité des résultats. Des facteurs comme le soutien social ou les protocoles de soins postopératoires (comme l’implémentation spécifique de l’ERAS) n’ont pas été évalués, pouvant potentiellement biaiser les comparaisons des délais de récupération. Enfin, l’étude n’a pas inclus d’analyses coût-efficacité ni de mesures complètes de la qualité de vie (au-delà de la satisfaction esthétique), laissant les impacts sociétaux plus larges non vérifiés. Une étude multicentrique future est prévue pour inclure ces facteurs.

En conclusion, pour les patientes, l’hystérectomie par vNOTES pourrait être avantageuse en termes de récupération plus précoce de la fonction intestinale et d’un retour au travail plus rapide par rapport à l’hystérectomie laparoscopique. L’approche vNOTES a été identifiée comme un facteur indépendant influençant positivement la récupération.

vNOTES retroperitoneal sentinel lymph node dissection for endometrial cancer staging: First multicenter, prospective case series

L’adénocarcinome de l’endomètre est le cancer gynécologique le plus fréquemment diagnostiqué dans les pays à revenu élevé, avec une incidence croissante dans le monde, principalement liée à l’obésité. La stadification chirurgicale systématique est d’une importance capitale pour cette pathologie, car elle fournit des informations essentielles pour guider les décisions cliniques concernant la radiothérapie et la chimiothérapie adjuvantes. L’analyse du ganglion sentinelle (GS) est une méthode très précise et sensible pour détecter les métastases, et elle est désormais la pratique standard pour la stadification du cancer de l’endomètre, car elle permet d’éviter les complications associées à la lymphadénectomie complète, telles que le lymphœdème et la formation de lymphocèles.

Cependant, la dissection standard du ganglion sentinelle par laparoscopie peut être techniquement difficile, en particulier chez les patientes obèses, qui représentent une part importante des patientes atteintes de cancer de l’endomètre. La chirurgie endoscopique transluminale par orifice naturel vaginal (vNOTES) est une technique mini-invasive qui utilise l’accès chirurgical vaginal, éliminant ainsi le besoin d’incisions abdominales. La vNOTES hystérectomie a déjà démontré sa faisabilité et sa sécurité pour des indications bénignes, avec des avantages tels qu’un temps opératoire plus court, moins de douleur postopératoire et une durée de séjour hospitalier réduite, avec des résultats similaires concernant les complications. L’accès vaginal de la vNOTES offre un avantage supplémentaire chez les patientes obèses, où l’accès laparoscopique standard peut être techniquement difficile.

Une approche transpéritonéale initiale pour la dissection du ganglion sentinelle par vNOTES a montré une bonne visualisation du rétropéritoine pelvien supérieur, mais une visualisation optimale de la partie caudale n’a pas pu être obtenue. Par conséquent, une nouvelle approche rétropéritonéale par vNOTES a été développée pour fournir une meilleure exposition de l’ensemble de la zone pelvienne, y compris la partie caudale de l’espace obturateur, les artères iliaques et le plexus sacré.

L’objectif de cette étude était de déterminer la faisabilité d’une approche rétropéritonéale par vNOTES pour la dissection du ganglion sentinelle pour la stadification du cancer de l’endomètre.

Méthodes

Cette étude était une série de cas prospective multicentrique, menée dans quatre hôpitaux en Suisse, aux États-Unis, au Brésil et en Belgique. Les données ont été collectées de mars 2016 à mai 2023.

Patients Au total, 64 femmes atteintes d’un adénocarcinome de l’endomètre de stade précoce histologiquement prouvé ou d’une hyperplasie atypique complexe, aptes à une stadification chirurgicale avec ablation du ganglion sentinelle, ont été incluses.

Technique chirurgicale Toutes les femmes ont subi une stadification chirurgicale par vNOTES comprenant une hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale et une dissection rétropéritonéale du ganglion sentinelle. La patiente était placée en position de lithotomie dorsale. L’accès à l’espace paravésical se faisait par une incision vaginale après injection du col de l’utérus avec du vert d’indocyanine. L’incision dans la muqueuse vaginale pouvait être réalisée à deux endroits différents, selon la préférence du chirurgien : incisions bilatérales dans le fornix vaginal latéral ou incision unique sur la ligne médiane antérieure. L’espace obturateur était accédé par dissection paravésicale. Un port vNOTES (Gelpoint vPath mini ou small) était inséré dans cet espace pour créer un espace rétropéritonéal scellé et insuffler du CO2. L’insufflation du rétropéritoine a été réalisée. Tous les instruments optiques et endoscopiques standard étaient insérés par voie vaginale à travers le port. L’espace obturateur était accédé, et l’uretère, la bifurcation iliaque, les artères et veines iliaques internes et externes et le nerf obturateur étaient identifiés. L’espace rétropéritonéal était développé, et le ganglion sentinelle était identifié à l’aide de l’imagerie par fluorescence (vert d’indocyanine). Les vaisseaux lymphatiques afférents et efférents vers le ganglion sentinelle étaient identifiés, et le ganglion était isolé par dissection minutieuse. Le ganglion sentinelle était réséqué et retiré par voie vaginale. La même procédure était effectuée du côté controlatéral. La procédure a été réalisée entièrement par voie vaginale, sans nécessiter d’incisions abdominales. La dissection du ganglion sentinelle a été réalisée sans Trendelenburg. Après l’ablation bilatérale des ganglions sentinelles, une hystérectomie VANH (vaginally assisted notes hysterectomy) avec salpingo-ovariectomie bilatérale a été réalisée chez toutes les patientes. Dans le cadre d’une VANH, la poche de Douglas et la poche vésico-utérine sont accédées sous vision directe, comme dans une hystérectomie vaginale conventionnelle, tandis que le reste de l’hystérectomie est réalisée par endoscopie.

Résultats

Caractéristiques des patientes L’âge médian des patientes était de 69,5 ans (intervalle 45-89). Le BMI médian était de 26 kg/m² (intervalle 16-48), avec 18 femmes obèses (BMI ≥30 kg/m²) et 4 patientes morbidement obèses (BMI >40 kg/m²). 10 patientes (16%) étaient nullipares. 51 patientes (80%) avaient des antécédents d’accouchement vaginal. 4 patientes (6%) avaient des antécédents de césarienne. 24 patientes (38%) avaient des antécédents de chirurgie abdominale.

Résultats chirurgicaux Le temps chirurgical total médian était de 126 min (intervalle 63-211). La perte de sang estimée médiane pendant la chirurgie était de 80 mL (intervalle 30-400). Les incisions bilatérales dans le fornix vaginal latéral ont été utilisées dans 32 cas (50%), et l’approche antérieure via une incision unique sur la ligne médiane antérieure a été utilisée dans les 32 autres cas. Les deux techniques ont montré un taux de succès similaire et un nombre de ganglions identifiés similaire. L’approche antérieure était associée à un temps opératoire médian plus court (111,5 min vs 137,5 min). En moyenne, trois ganglions ont été réséqués (médiane 3, intervalle 0-9). Dans 62 cas (97%), des ganglions sentinelles bilatéraux ont été identifiés. Dans deux cas (3%), le ganglion sentinelle n’a été identifié que de manière unilatérale. Dans un cas de non-identification bilatérale, un défaut péritonéal avec fuite de CO2 dans l’espace intrapéritonéal sur le côté droit a empêché l’identification des ganglions. Dans l’autre cas, seul un ganglion sentinelle droit a pu être identifié. Les ganglions sentinelles étaient négatifs dans 60 cas (94%). Quatre patientes (6%) avaient des ganglions sentinelles positifs. Parmi elles, trois présentaient des cellules tumorales isolées et une présentait une macrométastase sans rupture capsulaire. 19 patientes (30%) ont été sorties de l’hôpital le jour même de la chirurgie. Pour les autres patientes, le séjour hospitalier médian était de 2 jours. Les scores de douleur médians à l’échelle visuelle analogique (EVA) des patientes hospitalisées étaient de 1 sur 10, 24 heures après l’opération.

Complications Dix complications périopératoires ou postopératoires précoces ont été rapportées.

Lésion vésicale: observée dans trois cas (incidence de 5% ou 3/64). Deux ne nécessitaient pas de réparation chirurgicale et étaient gérées de manière conservative avec une sonde de Foley. Dans le troisième cas, la cystotomie a été réparée chirurgicalement. Toutes les trois ont montré une récupération complète sans séquelles à 6 semaines.
Réintervention chirurgicale: nécessaire dans un cas pour un saignement 48h après l’opération, géré par laparoscopie. Aucune transfusion sanguine n’a été nécessaire.
Parésie des muscles adducteurs de la hanche: observée dans un cas, résolue spontanément.
Lacsération de la veine obturatrice: dans un cas, réparée pendant la chirurgie, sans séquelles.
Thrombose veineuse profonde fémorale: développée 3 semaines après la chirurgie dans un cas, gérée par anticoagulation. Cette patiente a développé un hématome de la coupole vaginale géré de manière conservative.
Défaut péritonéal: un cas.
Fibrillation auriculaire: pendant la chirurgie dans un cas, traitée médicalement.
Saignement dans l’espace obturateur gauche: un cas, géré par conversion en laparoscopie. Il n’y a pas eu de complications entraînant des séquelles. Aucune complication n’a retardé la thérapie adjuvante. Il n’y a eu aucune conversion en laparotomie. Une conversion en laparoscopie a eu lieu (1,5%).

Discussion

Cette étude démontre que la résection rétropéritonéale du ganglion sentinelle par vNOTES avec hystérectomie est une alternative faisable pour le cancer de l’endomètre de stade précoce. Le taux de succès de l’identification bilatérale des ganglions lymphatiques était de 97%, ce qui est comparable aux essais évaluant la résection laparoscopique du ganglion sentinelle.

Les bénéfices de la vNOTES hystérectomie pour les indications bénignes, tels qu’une durée d’hospitalisation plus courte, moins de douleur postopératoire et pas de complications liées aux trocarts, peuvent être extrapolés aux patientes atteintes de cancer de l’endomètre. Cependant, l’accès vaginal est associé à d’autres complications liées à l’accès, comme les lésions vésicales. Le taux de cystotomies (5%) dans cette série est supérieur à celui rapporté dans les hystérectomies laparoscopiques (1%) et pourrait être expliqué par la phase de développement de la technique et la courbe d’apprentissage.

L’approche rétropéritonéale transvaginale pour la dissection du ganglion sentinelle présente plusieurs avantages potentiels par rapport aux autres techniques (laparoscopique standard ou robotique):

Elle est réalisée sans position de Trendelenburg, ce qui est un avantage, notamment chez les patientes obèses, facilitant l’anesthésie.
Elle suit la trajectoire typique du flux lymphatique de l’utérus vers le haut, disséquant les ganglions du caudal au crânial. Cela réduit le risque de retirer par inadvertance un ganglion secondaire vert au lieu du ganglion sentinelle primaire. Le trajet lymphatique peut être entièrement cartographié de caudal à cranial.
Dans l’approche vaginale, la distance aux ganglions sentinelles est plus courte que par laparoscopie, rendant l’adiposité abdominale moins gênante.
La vNOTES intègre les avantages de la chirurgie vaginale avec une visualisation endoscopique améliorée.
Elle est moins invasive et ne laisse pas de cicatrices visibles.

La vNOTES rétropéritonéale nécessite un chirurgien ayant une expertise à la fois en chirurgie vaginale et en chirurgie laparoscopique. La courbe d’apprentissage a un impact sur les résultats, et les complications périopératoires et le temps chirurgical devraient diminuer avec l’expérience.

L’étude a inclus principalement des cancers de l’endomètre de bas grade. La sécurité concernant la possible dissémination de cellules cancéreuses par voie vaginale est une question, bien que des preuves suggèrent que l’hystéroscopie diagnostique n’augmente pas le risque de cytologie péritonéale positive dans le cancer de l’endomètre de stade précoce. Une mesure de sécurité a été prise en suturant le col de l’utérus pour prévenir une potentielle dissémination.

Malgré ces limites, l’étude est une première publication de données prospectives sur cette technique, réalisée selon les critères IDEAL (Idea, Development, Exploration, Assessment, Long-term) (stade 2A, développement).

Conclusion

Cette série de cas prospective multicentrique démontre la faisabilité de l’approche rétropéritonéale par vNOTES pour identifier et retirer les ganglions sentinelles chez les femmes atteintes de cancer de l’endomètre, avec succès et en toute sécurité. Des ganglions sentinelles bilatéraux ont été identifiés par accès rétropéritonéal dans 97% des cas.

Lorsque réalisée par des chirurgiens expérimentés, la stadification du cancer de l’endomètre par vNOTES pourrait être une alternative sûre, reproductible et moins invasive à la stadification laparoscopique standard. Les avantages potentiels comprennent une approche hystérectomie moins invasive, l’élimination du besoin de position de Trendelenburg pendant la dissection du ganglion sentinelle (facilitant l’anesthésie chez les patientes obèses), et le suivi anatomique de la distribution lymphatique de caudal à cranial. Des études plus vastes sont nécessaires pour déterminer la sécurité à long terme de la vNOTES hystérectomie pour le cancer de l’endomètre et de la dissection rétropéritonéale du ganglion sentinelle par vNOTES.

Cet article est une étude rétrospective monocentrique menée à l'Hôpital Universitaire Brugmann, qui vise à évaluer la qualité de vie sexuelle (QVS) après une hystérectomie réalisée par laparoscopie conventionnelle (TLH) par rapport à la chirurgie endoscopique transluminale par orifice naturel vaginal (vNOTES) pour des indications bénignes en gynécologie.

L’hystérectomie est une procédure chirurgicale très courante en gynécologie, traditionnellement réalisée par voies abdominale, vaginale ou laparoscopique. La voie vaginale est généralement préférée pour les affections bénignes telles que les fibromes, l’adénomyose et le prolapsus utérin, en raison d’un temps opératoire plus court, d’une récupération plus rapide, d’une douleur réduite et de moins de complications. Cependant, l’approche laparoscopique peut être nécessaire lorsque l’utérus est volumineux ou l’accès vaginal limité. La technique vNOTES est une alternative mini-invasive qui utilise le canal vaginal comme voie d’accès à la cavité péritonéale, combinant une vue endoscopique et une instrumentation laparoscopique.

Objectifs de l’étude

L’objectif principal de cette étude est d’évaluer si la qualité de vie sexuelle (QVS) est altérée par l’utilisation de la vNOTES pour l’hystérectomie par rapport à la laparoscopie conventionnelle dans le cadre de pathologies gynécologiques bénignes. L’objectif secondaire est de déterminer s’il y a une amélioration chez les patientes souffrant d’adénomyose, une affection fréquente chez les femmes subissant une hystérectomie.

Méthodologie

L’étude est une étude rétrospective monocentrique réalisée à l’Hôpital Universitaire Brugmann entre septembre 2020 et octobre 2022. Un total de 127 patientes a été inclus, dont 91 ont subi une TLH et 36 une hystérectomie par vNOTES. Les patientes incluses étaient des femmes de plus de 18 ans ayant subi une hystérectomie pour des indications bénignes telles que la ménorragie résistante aux médicaments, l’utérus polyfibromateux ou l’adénomyose.

Les procédures chirurgicales, qu’il s’agisse de vNOTES ou de TLH, ont été réalisées par la même équipe chirurgicale expérimentée en chirurgie laparoscopique. Les détails techniques de chaque approche sont décrits dans l’article. Après les deux procédures, du paracétamol et des anti-inflammatoires non stéroïdiens ont été prescrits pendant 48 heures.

L’évaluation de la qualité de vie sexuelle a été l’objectif principal de l’étude, réalisée au moins 3 mois après la chirurgie. L’outil utilisé était le Female Sexual Function Index (FSFI), complété par les patientes lors d’entretiens téléphoniques. Le FSFI évalue six domaines : le désir, l’excitation subjective, la lubrification, l’orgasme, la satisfaction et la douleur. Un score total est calculé, avec un seuil de 26,55 indiquant un possible dysfonctionnement sexuel féminin si le score est inférieur ou égal à ce seuil.

Les données collectées à partir des dossiers médicaux comprenaient les caractéristiques démographiques (âge, IMC, gestité, parité), les données per- et post-opératoires (temps opératoire, perte sanguine, variation de l’hémoglobine, durée d’hospitalisation, symptômes pré-opératoires, complications, durée de l’analgésie).

L’analyse statistique a été réalisée en utilisant le logiciel R. Les variables continues ont été résumées par la moyenne ± écart-type ou la médiane (écart interquartile), et les variables catégorielles par des nombres et des pourcentages. Des tests statistiques appropriés (test du Chi-carré ou exact de Fisher, test t ou U de Mann-Whitney) ont été utilisés pour comparer les groupes. Une valeur de P < 0,05 a été considérée comme statistiquement significative.

Résultats

Sur les 127 patientes initialement incluses, 91 ont eu une TLH et 36 une vNOTES. Il n’y avait pas de différence significative d’âge ou d’IMC entre les deux groupes.

Concernant les caractéristiques chirurgicales, aucune différence n’a été observée entre les deux groupes en termes de temps opératoire, de diminution de l’hémoglobine sanguine et de jours d’hospitalisation dans la population générale. Cependant, des différences significatives ont été notées pour la perte sanguine totale (166,1 mL pour la TLH vs 286,4 mL pour la vNOTES, P = 0,007) et le poids utérin (445,1 g pour la TLH vs 305,3 g pour la vNOTES, P = 0,022). La durée moyenne de prise d’analgésiques n’était pas significativement différente (8,9 jours pour la TLH vs 6,7 jours pour la vNOTES). Les complications per- et post-opératoires n’étaient pas significativement différentes non plus (4,4 % pour la TLH vs 13,9 % pour la vNOTES, P = 0,12). L’adénomyose était présente chez 38,5 % des patientes du groupe TLH et 50,0 % dans le groupe vNOTES, sans différence significative.

L’analyse de la QVS s’est concentrée sur les patientes sexuellement actives post-opératoirement, soit 66 des 127 patientes (42,9 % du groupe TLH et 75,0 % du groupe vNOTES, P < 0,01). Parmi ces 66 patientes, 39 ont eu une TLH et 27 une vNOTES. Les patientes du groupe vNOTES avaient significativement plus de grossesses et d’accouchements. Dans cette sous-population sexuellement active, la vNOTES a entraîné une plus grande perte sanguine totale (301,5 mL vs 176,8 mL, P = 0,028), mais sans différence dans la diminution de l’hémoglobine. Malgré cela, les patientes du groupe vNOTES sont sorties plus tôt de l’hôpital (1,8 jours vs 2,6 jours, P = 0,011).

En ce qui concerne la QVS post-opératoire chez les patientes sexuellement actives, celles ayant bénéficié de la vNOTES ont obtenu des scores plus élevés que celles opérées par laparoscopie conventionnelle. Cette différence était statistiquement significative pour l’excitation (P = 0,014), l’orgasme (P = 0,003) et la satisfaction sexuelle globale (P = 0,002). Le score total de QVS était significativement meilleur dans le groupe vNOTES (28,97) que dans le groupe TLH (24,99) (P = 0,003). Le score global des patientes vNOTES était supérieur au seuil de 26,55, indiquant une satisfaction avec la QVS.

L’analyse en fonction de la présence d’adénomyose a montré que seuls les scores d’excitation et d’orgasme étaient améliorés post-opératoirement chez les patientes souffrant d’adénomyose, indépendamment de la technique chirurgicale (excitation : 4,47 vs 3,91, P = 0,04 ; orgasme : 5,07 vs 4,26, P = 0,016). Le score global FSFI était supérieur au seuil chez les patientes atteintes d’adénomyose. Cependant, il n’y avait pas de différence significative dans les scores FSFI entre les techniques vNOTES et TLH au sein de la population souffrant d’adénomyose.

Discussion

L’étude a mis en évidence quelques différences significatives entre la TLH et la vNOTES pour des indications bénignes, notamment concernant le poids utérin, la perte sanguine totale, la durée d’hospitalisation, la reprise des rapports sexuels et la QVS. La différence de perte sanguine dans le groupe vNOTES, même si statistiquement significative, n’a pas nécessité de transfusion sanguine.

La durée d’hospitalisation plus courte pour le groupe vNOTES sexuellement actif (1,8 jours vs 2,6 jours, P = 0,011) suggère une récupération plus rapide, ce qui est cohérent avec une tendance à une durée plus courte de prise d’analgésiques. Une proportion significativement plus élevée de patientes vNOTES (75%) ont repris une activité sexuelle dans les 3 mois post-opératoires, contre 42,9% pour la TLH (P < 0,01). Les résultats FSFI plus élevés pour la vNOTES, notamment pour l’excitation, l’orgasme et la satisfaction, suggèrent une meilleure QVS avec cette approche. L’étude note que la technique de suture vaginale et son impact sur la sexualité sont controversés, mais que malgré l’utilisation d’une suture vaginale, la vNOTES a donné de meilleurs scores FSFI globaux dans leur population.

Les patientes souffrant d’adénomyose ont montré une amélioration des scores d’excitation, d’orgasme et globaux après l’hystérectomie par rapport à celles sans adénomyose, indépendamment de la technique chirurgicale. Cela suggère que le traitement de l’adénomyose par hystérectomie améliore la QVS. Cependant, l’étude n’a pas pu démontrer que la vNOTES était supérieure à la TLH dans cette population spécifique.

Limitations de l’étude

L’étude présente des limitations dues à son nature rétrospective et à son caractère monocentrique. Le poids utérin plus faible dans le groupe vNOTES (305,3 g vs 445,1 g, P = 0,022) est également une limitation, suggérant un possible biais de sélection où la vNOTES n’était pas proposée pour les utérus plus volumineux. L’absence de score FSFI pré-opératoire de référence est une autre limitation, rendant impossible la détermination des différences de QVS avant la chirurgie. Un biais dû au nombre différent de naissances et d’accouchements entre les groupes est également mentionné. Les auteurs notent que les résultats de leur équipe chirurgicale incluent leur courbe d’apprentissage pour la vNOTES.

Conclusion

L’étude conclut que la technique vNOTES est une méthode chirurgicale plausible pour l’hystérectomie totale chez les patientes atteintes de pathologies gynécologiques bénignes, et spécifiquement d’adénomyose. La vNOTES offre les avantages d’une durée d’hospitalisation plus courte et d’une reprise plus rapide de la vie sexuelle. En l’absence de contre-indications, la vNOTES peut être considérée comme une option de prise en charge de première ligne en chirurgie gynécologique bénigne.

Cet article présente le protocole de l'essai clinique randomisé multinational pragmatique VaNoLaH, qui vise à comparer les résultats postopératoires de l'hystérectomie réalisée par différentes techniques mini-invasives pour des pathologies bénignes en gynécologie.

L’hystérectomie est l’une des interventions chirurgicales les plus courantes chez les femmes, et les méthodes mini-invasives sont de plus en plus utilisées à l’échelle mondiale en raison de leur moindre morbidité par rapport à l’hystérectomie abdominale.

Les techniques mini-invasives d’hystérectomie comprennent l’hystérectomie vaginale (HV), l’hystérectomie laparoscopique (HL), l’hystérectomie laparoscopique assistée par robot (HRL) et l’hystérectomie par chirurgie endoscopique transluminale par orifice naturel vaginal (vNOTES). L’approche vaginale est souvent considérée comme la moins invasive et a été associée à la plus faible incidence de complications, au temps chirurgical le plus court et à la récupération postopératoire la plus rapide, bien que son utilisation soit en déclin au profit des techniques laparoscopiques. La technique vNOTES est la plus récente évolution en chirurgie gynécologique, combinant l’approche vaginale traditionnelle avec la visualisation endoscopique à travers un port vaginal. Elle offre les avantages d’un accès vaginal sans cicatrice abdominale, tout en permettant une vue endoscopique du champ opératoire.

Bien qu’un essai randomisé (l’essai HALON) et des revues systématiques avec méta-analyses aient comparé la vNOTES à l’HL ou à l’HV, les auteurs du protocole de l’essai VaNoLaH soulignent le manque d’essais randomisés contrôlés (ERC) de grande envergure et pragmatiques comparant la vNOTES à l’HV et à l’HL. L’essai HALON, par exemple, était monocentrique, incluait un petit nombre de participantes (n=70), et n’avait qu’un seul chirurgien ayant une expertise avancée, ce qui limite la généralisabilité de ses conclusions. Une méta-analyse comparant spécifiquement la vNOTES à l’HV a trouvé des résultats similaires pour la plupart des critères (temps opératoire, perte sanguine, durée d’hospitalisation, douleur postopératoire, complications), mais a également souligné la nécessité d’essais cliniques randomisés de haute qualité pour confirmer ces résultats.

Dans ce contexte, l’essai VaNoLaH a été conçu comme un ERC multinational et pragmatique. Il suit les principes et les lignes directrices établis par l’initiative IDEAL pour l’évaluation des innovations chirurgicales, se situant à l’étape 3 (évaluation).

Objectifs de l’étude VaNoLaH

L’objectif principal de l’étude est de comparer les techniques d’hystérectomie en termes de récupération précoce, mesurée par la proportion de femmes quittant l’hôpital dans les 12 heures suivant la chirurgie.

Les objectifs secondaires comprennent :

Le temps d’hospitalisation.
Les taux de conversion (changement de technique chirurgicale allouée).
La durée de la procédure chirurgicale (du placement de la sonde urinaire à la dernière suture).
Les complications peropératoires (lésions viscérales, vasculaires, etc.).
Les complications postopératoires dans les 6 semaines (saignements majeurs, infections, thromboembolie, iléus, déhiscence de plaie, classifiées selon Clavien-Dindo).
Les réadmissions nécessitant une hospitalisation dans les 6 semaines.
Les résultats rapportés par les patientes (Patient-Reported Outcome Measures), incluant le questionnaire abrégé sur la fonction sexuelle féminine (Short Female Sexual Function Index) évalué 3 mois après l’opération. Il est intéressant de noter qu’une autre source a déjà examiné la qualité de vie sexuelle après hystérectomie par vNOTES versus laparoscopie conventionnelle pour des indications bénignes, trouvant des scores significativement plus élevés pour l’excitation, l’orgasme et la satisfaction globale dans le groupe vNOTES, bien qu’il s’agisse d’une étude rétrospective monocentrique.

Méthodologie de l’étude VaNoLaH

Type d’étude : Essai randomisé contrôlé (ERC) multinational, multicentrique, pragmatique, en groupes parallèles à deux bras.
Population de l’étude : Femmes âgées de 18 à 75 ans subissant une hystérectomie pour une pathologie bénigne.
Critères d’exclusion : Hystérectomies pour prolapsus de stade II+ dans le cadre d’une réparation, hystérectomies pour endométriose nécessitant une réparation spécifique, comorbidités nécessitant un séjour prolongé (>12h), hystérectomie subtotale, antécédents de chirurgie rectale, suspicion d’endométriose recto-vaginale, suspicion de malignité, suspicion d’oblitération du cul-de-sac de Douglas, infection active des voies génitales basses, grossesse, ou refus de consentement éclairé.
Randomisation : La randomisation se fait en deux étapes. Le chirurgien évalue d’abord si une hystérectomie vaginale classique est réalisable et sûre.
- Si OUI (groupe A) : les patientes sont randomisées entre vNOTES et HV.
- Si NON (groupe B) : les patientes sont randomisées entre vNOTES et HL.
- Cette approche à deux groupes a été choisie pour éviter de forcer les chirurgiens à réaliser des HV dans des conditions qu’ils jugeraient difficiles (par exemple, pour des utérus volumineux), ce qui serait contraire à l’éthique et pourrait augmenter les complications.
- La randomisation stratifiée sera utilisée en fonction de la taille de l’utérus (longueur longitudinale > 15 cm), des antécédents de césarienne, et de l’IMC (> 35).
Taille de l’échantillon : L’étude vise à recruter 1000 femmes au total, avec 500 dans le groupe A (HV vs vNOTES) et 500 dans le groupe B (HL vs vNOTES). Cette taille d’échantillon vise à reproduire les résultats précédemment observés dans des études plus petites (comme HALON) avec une puissance statistique élevée.
Chirurgiens participants : Les chirurgiens doivent être au-delà de leur courbe d’apprentissage pour les trois techniques (HV, HL, vNOTES), avec un minimum de 3 ans d’expérience en chirurgie vaginale et laparoscopique indépendante, et avoir réalisé au moins 50 cas de vNOTES. L’étude reconnaît que les chirurgiens peuvent avoir plus d’expérience en HV ou HL qu’en vNOTES, ce qui pourrait potentiellement avantager les résultats des techniques non-vNOTES.
Procédures chirurgicales : Les patientes seront opérées avant midi, quelle que soit la technique. L’opportunité d’une salpingectomie concomitante sera laissée à la discrétion du chirurgien et ne doit pas influencer le choix de la technique d’hystérectomie.
Analyse statistique : L’analyse sera effectuée sur une base d’intention de traiter (ITT) initialement, avec une analyse per protocole et une analyse de sensibilité également prévues. Des tests statistiques appropriés (test de Cochran-Mantel-Haenszel, analyse de variance) seront utilisés en fonction du type de variable.
Durée du suivi : La période de suivi postopératoire est limitée à 6 semaines, à l’exception du questionnaire FSFI qui sera envoyé 3 mois après l’opération.
Éthique et enregistrement : Le protocole a été approuvé par le comité d’éthique central (Imelda Hospital, Belgique) et nécessite l’approbation éthique locale dans chaque centre participant. L’étude est enregistrée sur ClinicalTrials.gov sous le numéro NCT05971875.
Chronologie : Le recrutement des patientes a débuté en 2024 et devrait se terminer en 2026.

Forces de l’étude

Sa conception pragmatique et multicentrique permettra de générer des résultats généralisables aux conditions réelles de la pratique clinique dans différents systèmes de santé.
L’inclusion de chirurgiens maîtrisant les trois techniques devrait renforcer la validité de la comparaison.
La taille importante de l’échantillon est adéquate pour détecter des différences significatives dans les résultats principaux.

Limitations de l’étude

L’étude ne prévoit pas d’analyse des coûts, ce qui est une limite étant donné les différences entre les systèmes de santé des pays participants. Une autre étude rétrospective a suggéré que l’HV est significativement moins coûteuse que la vNOTES et l’HL, et que la vNOTES est moins coûteuse que l’HL.
L’étude n’inclut pas de bras comparant l’hystérectomie robotisée, car il n’y a pas suffisamment de chirurgiens maîtrisant les quatre techniques mini-invasives (HV, HL, vNOTES, HRL) pour permettre une telle comparaison.
Malgré l’exigence que les chirurgiens soient au-delà de leur courbe d’apprentissage pour la vNOTES, l’étude note que la plupart des chirurgiens participants pourraient être plus expérimentés en HV ou HL, ce qui pourrait introduire un biais potentiel en faveur des techniques non-vNOTES.
La période de suivi pour la plupart des complications postopératoires est limitée à 6 semaines.

Contexte des autres sources

Les autres sources fournissent un contexte utile pour comprendre la pertinence de l’essai VaNoLaH :

Elles confirment que l’hystérectomie est une intervention courante pour des indications bénignes.
Elles décrivent la vNOTES comme une alternative mini-invasive utilisant l’accès vaginal, offrant potentiellement une récupération plus rapide, moins de douleur, et de meilleurs résultats esthétiques que la laparoscopie conventionnelle, sans laisser de cicatrices abdominales.
Elles présentent des comparaisons entre vNOTES, HL et HV, avec des résultats variés. Certaines études rétrospectives suggèrent une durée d’hospitalisation plus courte et une reprise plus rapide de l’activité sexuelle avec la vNOTES par rapport à la TLH, ou une amélioration de certains aspects de la fonction sexuelle (excitation, orgasme, satisfaction). D’autres études suggèrent des avantages de la vNOTES en termes de temps opératoire ou de douleur par rapport à l’HL. Une méta-analyse comparant vNOTES et HV n’a pas trouvé de différences significatives pour la plupart des critères évalués (temps opératoire, perte sanguine, durée d’hospitalisation, douleur, complications), mais a souligné les avantages potentiels de la vNOTES pour la visualisation des annexes et la réalisation de salpingectomies concomitantes. Une autre étude rétrospective a trouvé que l’HV avait le temps opératoire le plus court et le coût le plus bas, tandis que la vNOTES était associée au séjour le plus court et au score de douleur postopératoire le plus bas parmi les trois techniques (HV, TLH, vNOTES). La vNOTES semble également plausible pour les utérus plus volumineux, bien que cela puisse affecter le temps opératoire.
Ces résultats variés ou limités par la méthodologie (rétrospective, monocentrique, petite taille d’échantillon) soulignent la nécessité de l’essai VaNoLaH, un ERC multicentrique de grande envergure, pour fournir des preuves plus solides et généralisables sur les avantages comparatifs réels de la vNOTES par rapport aux techniques mini-invasives établies (HV et HL) pour les indications bénignes.

Conclusion du protocole VaNoLaH

L’essai VaNoLaH est conçu pour évaluer de manière rigoureuse et pragmatique l’efficacité et la sécurité de l’hystérectomie par vNOTES par rapport à l’hystérectomie vaginale et laparoscopique pour les pathologies gynécologiques bénignes. En se concentrant sur des critères de récupération clés comme le délai de sortie de l’hôpital et en évaluant une gamme complète de résultats secondaires, y compris les complications et la qualité de vie sexuelle, cette étude vise à fournir des preuves solides pour guider la pratique clinique et déterminer si la vNOTES peut être considérée comme une option de première ligne. Les résultats attendus de cet essai multinational en cours (prévus pour 2026) seront essentiels pour mieux comprendre la place de la vNOTES dans l’arsenal des techniques d’hystérectomie mini-invasive.

Cet article est une revue systématique et une méta-analyse comparant l'hystérectomie par chirurgie endoscopique transluminale par orifice naturel vaginal (vNOTES) et l'hystérectomie vaginale conventionnelle pour des indications bénignes.

L’hystérectomie est la deuxième chirurgie la plus fréquente chez les femmes aux États-Unis, après la césarienne, et ses techniques sont constamment évaluées pour leur validité et leur supériorité. Les troubles gynécologiques bénins constituent la majorité des indications d’hystérectomie dans le monde, représentant plus de 90 % des cas. Les approches chirurgicales de l’hystérectomie sont classées en techniques de laparotomie conventionnelle et en techniques chirurgicales mini-invasives (MIS). Les MIS comprennent la laparoscopie, l’hystérectomie vaginale assistée par laparoscopie, l’hystérectomie robot-assistée par laparoscopie et l’hystérectomie par chirurgie endoscopique transluminale par orifice naturel vaginal (vNOTES).

Une revue Cochrane récente (2023) a examiné l’efficacité et la sécurité de diverses procédures d’hystérectomie pour les maladies gynécologiques bénignes. Cette revue a conclu que l’approche vaginale était associée à une durée d’hospitalisation plus courte, moins d’infections, des coûts inférieurs et un retour plus précoce aux activités normales. Cependant, l’hystérectomie vaginale peut être limitée par la disponibilité de chirurgiens experts, la difficulté des manipulations complexes et une visualisation de l’anatomie intrinsèquement limitée.

La vNOTES représente une évolution moderne récente des techniques MIS, utilisant l’orifice naturel vaginal comme voie d’accès à la cavité abdominale pour réaliser les chirurgies, plutôt que la paroi abdominale utilisée en laparotomie conventionnelle et en laparoscopie. La vNOTES a gagné en popularité depuis sa première utilisation pour la cholécystectomie (en 2007) et l’hystérectomie (en 2012). Cette approche permet une meilleure récupération et un meilleur résultat esthétique, sans cicatrice abdominale. L’hystérectomie par vNOTES a le potentiel de surmonter bon nombre des limitations de l’hystérectomie vaginale conventionnelle tout en conservant les avantages de la visualisation laparoscopique et d’une manipulation plus aisée.

Objectif de l’étude

Selon la connaissance des auteurs, il n’existait pas de revue systématique et de méta-analyse comparant l’hystérectomie vaginale et l’hystérectomie par vNOTES. Par conséquent, cette étude a été menée dans le but d’étudier la sécurité et l’efficacité de l’hystérectomie par vNOTES par rapport à l’hystérectomie vaginale conventionnelle.

Méthodes

L’étude a été menée en utilisant PRISMA comme guide.

Sources de données et de recherche : Les bases de données en ligne Scopus, Medline, PubMed, ClinicalTrials.Gov et la Cochrane Library ont été utilisées. La stratégie de recherche incluait les termes (“Natural Orifice Endoscopic Surgery” OU NOTES OU vNOTES OU (“natural” ET “orifice” ET “endoscopy*”)) ET (vaginal hysterectomy). La recherche a inclus toutes les études disponibles dans chaque base de données jusqu’au 1er septembre 2023.
Critères de sélection et d’éligibilité : Les études éligibles devaient comparer l’hystérectomie par vNOTES à l’hystérectomie vaginale pour toute indication bénigne. Les études monocentriques, les articles n’incluant aucun des critères de jugement sélectionnés et les recherches secondaires (revues systématiques, méta-analyses, revues, résumés, rapports de cas, lettres) ont été exclus.
Extraction des données : Les données ont été extraites manuellement sur des feuilles de calcul par deux auteurs indépendamment, puis examinées par un troisième auteur. Les informations générales des études, les caractéristiques de base des femmes incluses (âge, IMC, parité, nombre d’interventions antérieures, nombre de césariennes antérieures) et les données sur les principaux critères de jugement (perte sanguine estimée par le chirurgien (mL), temps opératoire (min), durée d’hospitalisation (jours), score de douleur VAS au Jour 1, complications peropératoires et postopératoires) ont été extraites. Les données nécessaires à l’évaluation du risque de biais ont également été récupérées.
Évaluation du risque de biais : Les 4 études incluses qui répondaient aux critères étaient des études observationnelles. Par conséquent, l’outil ROBINS-I a été utilisé pour évaluer le risque de biais de ces études.
Analyse statistique : Les données des critères de jugement continus ont été analysées en utilisant RevMan 5.4.1 avec la différence moyenne (DM) et les intervalles de confiance (IC) à 95 %. Les critères de jugement dichotomiques ont été analysés en utilisant RevMan et Open Meta Analyst, avec les odds ratios (OR) et les IC à 95 %. L’hétérogénéité entre les études a été évaluée par le test du Chi-carré et l’I². L’hétérogénéité était considérée comme significative si P < 0,1 ou I² > 50 %. Des analyses de sous-groupes ont été tentées pour résoudre l’incohérence des données.

Résultats

Résumé des études incluses : La recherche a permis d’inclure 4 études éligibles. Au total, ces études incluaient 373 patientes : 160 femmes ayant subi une hystérectomie par vNOTES et 213 femmes ayant subi une hystérectomie vaginale. Les caractéristiques de base des patientes incluses sont détaillées dans le tableau 1 de l’article.
Résultats de l’évaluation du risque de biais : L’outil ROBINS-I a été utilisé. Le risque global de biais était modéré dans toutes les études, à l’exception de l’étude de Lee et al. (2018) qui présentait un risque sérieux de biais.
Analyse des critères de jugement :
- Temps opératoire (min) : Toutes les études incluses ont rapporté ce critère de jugement. Une analyse de sous-groupe selon le type d’étude (cohorte vs cas-témoins) a été réalisée. Pour les études de cohorte, il n’y avait pas de différence significative dans le temps opératoire entre les deux procédures (DM = 13,03 [-1,65, 27,71] ; P = 0,08). Les données étaient homogènes (P = 0,19) ; I² = 40 %. Pour l’étude cas-témoins d’Aharoni et al. (2021), le temps opératoire était significativement diminué dans le groupe vNOTES (DM = -24,10 [-32,54, -15,66]). L’analyse globale a montré que le temps opératoire total de l’hystérectomie vaginale conventionnelle était comparable à celui de l’hystérectomie par vNOTES (DM = 0,64 [-26,18, 27,47] ; P = 0,96). L’hétérogénéité dans l’analyse globale était élevée (I² = 91 %).
- Perte sanguine estimée par le chirurgien (mL) : Toutes les études ont rapporté la perte sanguine peropératoire estimée par le chirurgien. L’analyse de sous-groupe des études de cohorte n’a montré aucune différence significative entre les deux procédures (DM = -24,75 [-73,09, 23,59] ; P = 0,32). Les données étaient homogènes (P = 0,14) ; I² = 49 %. L’étude cas-témoins d’Aharoni et al. (2021) a rapporté une diminution de la perte sanguine dans le groupe vNOTES (DM = -85,00 [-111,24, -58,76]). L’analyse globale a montré une perte sanguine globale similaire dans les deux procédures et les deux sous-groupes (DM = -44,70 [-99,97, 10,57] ; P = 0,11). L’hétérogénéité dans l’analyse globale était élevée (I² = 88 %).
- Durée d’hospitalisation (jours) : Trois études ont rapporté ce critère de jugement. La différence moyenne combinée du sous-groupe de cohorte a montré une durée d’hospitalisation similaire dans les deux groupes (DM = -0,56 [-2,58, 1,47] ; P = 0,59). L’étude cas-témoins d’Aharoni et al. (2021) a rapporté une augmentation de la durée d’hospitalisation dans le groupe hystérectomie conventionnelle (DM = 0,50). La durée globale d’hospitalisation après les deux procédures était similaire dans les deux cohortes (DM = -0,16 [-1,62, 1,30] ; P = 0,83). L’hétérogénéité dans l’analyse globale était élevée (I² = 92 %). Les auteurs n’ont pas pu résoudre l’hétérogénéité pour ce critère.
- Scores VAS au jour 1 : Ce score de douleur a été mesuré par 3 études. L’analyse du sous-groupe de cohorte a montré des scores VAS comparables dans les deux techniques (DM = -0,25 [-0,50, 0,01] ; P = 0,06). Les données étaient homogènes (P = 0,75) ; I² = 0 %. L’étude cas-témoins a également montré des scores VAS similaires (DM = 0,40 [-0,08, 0,88]). Le score VAS moyen global mesuré au jour 1 après les deux procédures était comparable (DM = -0,01 [-0,54, 0,52] ; P = 0,96).
- Complications peropératoires : Trois études ont rapporté les complications peropératoires. Aucune variation significative n’a été trouvée entre les deux cohortes (OR = 0,376 ; P = 0,077). Les données étaient homogènes (P = 0,480) ; I² = 0 %.
- Complications postopératoires : Trois études ont examiné ce critère. L’incidence des complications postopératoires était similaire dans les deux techniques (OR = 0,35 ; P = 0,07). L’analyse poolée était homogène (P = 0,92) ; I² = 0 %.

Discussion

Cette étude est la première revue systématique et méta-analyse comparant l’hystérectomie par vNOTES à l’hystérectomie vaginale. De nombreux facteurs influencent le choix de la procédure, tels que la taille de l’utérus, l’indication chirurgicale, l’expérience du chirurgien et les comorbidités de la patiente. Chaque procédure a un type d’incision spécifique, un temps de récupération, des conséquences périopératoires et un processus de récupération attendu. La vNOTES, en tant que technique MIS la plus récente, a le potentiel de minimiser les traumatismes tissulaires et d’optimiser les résultats périopératoires. Cependant, une hétérogénéité significative a été observée parmi les études actuelles évaluant l’efficacité et la sécurité de cette procédure, potentiellement due au manque de standardisation chirurgicale en raison de la nouveauté et de l’adaptation récente de cette procédure par les chirurgiens gynécologues.

Constatations principales : L’analyse initiale n’a montré aucune différence statistiquement significative entre l’hystérectomie par vNOTES et l’hystérectomie vaginale conventionnelle pour tous les critères de jugement étudiés, y compris la durée de l’opération, la perte sanguine estimée, la durée d’hospitalisation, le score VAS au jour 1 et les complications peropératoires et postopératoires. Cependant, les auteurs ont rencontré de l’hétérogénéité pour certains critères.

Comparaison avec la littérature existante :

Une étude de cohorte rétrospective de Merlier et al. (2022) a comparé l’hystérectomie par vNOTES et l’hystérectomie vaginale. Leurs résultats, cohérents avec ceux de la présente méta-analyse, n’ont démontré aucune variation significative entre les deux procédures concernant les résultats chirurgicaux (P = 0,23). Ils ont également rapporté un taux de succès similaire pour la gestion en ambulatoire (P = 0,85) et des taux légèrement plus élevés d’annexectomie et de salpingectomie dans la cohorte vNOTES. La salpingectomie et l’annexectomie, procédures additionnelles importantes pour réduire le risque de cancer de l’ovaire, sont considérées comme difficiles lors de l’hystérectomie vaginale conventionnelle. La vNOTES pourrait offrir une meilleure visualisation et un accès plus aisé aux annexes que l’hystérectomie vaginale conventionnelle.
Une autre étude rétrospective par Aharoni et al. (2021) a examiné les résultats chirurgicaux et périopératoires à court terme de l’hystérectomie par vNOTES par rapport à l’hystérectomie vaginale conventionnelle associée à une suspension du ligament utérosacré. Ils ont conclu que la vNOTES était associée à un temps opératoire significativement plus court, moins de complications peropératoires et une durée d’hospitalisation plus longue. Ils ont également trouvé des complications postopératoires comparables. Ils ont émis l’hypothèse que la diminution significative de l’obstruction urétérale peropératoire dans la technique vNOTES était due à une meilleure visualisation des uretères avant la pose des sutures.
En 2023, Chaccour et al. ont mené une revue systématique et une méta-analyse comparant l’hystérectomie par vNOTES à l’hystérectomie laparoscopique. Leur analyse a favorisé la technique vNOTES pour le temps opératoire, le temps de récupération, la douleur postopératoire et les complications. Ils n’ont pas rapporté de variations considérables dans la fréquence des problèmes périopératoires, la perte sanguine, les changements d’hémoglobine ou le besoin de transfusion.
Selon d’autres études, la vNOTES est associée à une réduction du besoin de transfusion sanguine, moins de complications de la paroi abdominale, un meilleur résultat esthétique et une amélioration de la douleur et de la récupération postopératoires par rapport à l’hystérectomie laparoscopique totale et à l’hystérectomie vaginale conventionnelle. De plus, la vNOTES pourrait offrir une meilleure ergonomie pour le chirurgien et les assistants, améliorant la satisfaction du chirurgien.

Forces de l’étude : Cette étude est la première, à la connaissance des auteurs, à comparer statistiquement l’hystérectomie vaginale et la vNOTES dans une méta-analyse. De plus, le risque de biais dans les études incluses était globalement faible.

Limitations de l’étude :

La principale limitation est que la recherche n’a pas trouvé d’essais randomisés contrôlés (ERC) avec un faible risque de biais. Les études incluses étant rétrospectives, la possibilité de biais de mesure ne peut être exclue.
L’absence d’ERC pertinents disponibles limite également la possibilité d’exclure un biais de publication.
D’autres limitations incluent les différentes indications d’hystérectomie parmi les études incluses, ce qui pourrait affecter les résultats chirurgicaux et postopératoires.
La petite taille de l’échantillon et l’hétérogénéité observée dans certains résultats sont également des limitations. Cette hétérogénéité pourrait être attribuée aux différentes indications d’hystérectomie dans les études incluses.
Les critères d’inclusion permettaient d’inclure des études comparant d’autres procédures en plus de l’hystérectomie (comme la réparation de prolapsus) si elles étaient réalisées dans les deux groupes (vaginale et vNOTES), ce qui pourrait influencer les données globales.

Conclusion

L’hystérectomie par vNOTES semble être une alternative fiable, sûre et efficace à l’hystérectomie vaginale conventionnelle, sans différence significative dans les résultats chirurgicaux et postopératoires. Cependant, la vNOTES pourrait également offrir plus d’avantages, tels qu’une meilleure visualisation des annexes, un meilleur résultat esthétique et moins de traumatismes tissulaires que l’hystérectomie vaginale traditionnelle. Des essais cliniques randomisés supplémentaires de haute qualité sont nécessaires pour établir le rôle effectif de la technique vNOTES et déterminer la supériorité de l’une ou l’autre procédure dans le traitement des femmes nécessitant une hystérectomie pour des affections bénignes.

Cet article rapporte une étude rétrospective menée dans un seul centre, comparant la chirurgie par hystérectomie vaginale naturelle assistée par endoscopie (vNOTES), l'hystérectomie laparoscopique totale (TLH) et l'hystérectomie vaginale (VH) pour des indications bénignes.

L’hystérectomie est l’une des opérations non obstétriques les plus courantes dans les cliniques d’obstétrique et de gynécologie, avec des causes bénignes comme les saignements utérins anormaux, le prolapsus utérin, l’endométriose et les myomes constituant la majorité des indications. Après la décision d’hystérectomie, le choix de la technique chirurgicale peut varier en fonction de la clinique de la patiente, de l’expérience du chirurgien, de l’adéquation anatomique et de l’équipement disponible. Les méthodes d’hystérectomie sont divisées en chirurgie par laparotomie et chirurgie mini-invasive (MIS). La MIS comprend la voie vaginale, la laparoscopie, la laparoscopie assistée par robot et l’hystérectomie vaginale assistée par laparoscopie.

Aujourd’hui, l’hystérectomie laparoscopique totale (TLH) est plus fréquemment réalisée que l’hystérectomie vaginale (VH), car elle facilite l’accès aux annexes et augmente le champ de vision du chirurgien. Malgré cela, la VH est toujours considérée comme la technique la plus rentable, avec la guérison la plus rapide et les meilleurs résultats esthétiques. La vNOTES (chirurgie endoscopique transluminale par orifice naturel assistée par voie vaginale) est une nouvelle technique développée pour faciliter l’accès aux annexes et obtenir de bons résultats esthétiques ; elle est désormais fréquemment préférée par les gynécologues. La première opération d’hystérectomie vNOTES a été réalisée par Su et al. avec une série de 16 cas. Dans les années suivantes, de nombreuses études ont comparé l’hystérectomie vNOTES à la TLH et à la VH séparément. Son application en gynécologie oncologique est encore relativement nouvelle, avec peu de cas inclus dans les études.

Le but de cette étude était de comparer rétrospectivement les opérations d’hystérectomie vNOTES réalisées dans le centre des auteurs avec les cas de VH et de TLH.

Matériels et méthodes

L’étude est une étude rétrospective monocentrique, comprenant un examen de toutes les hystérectomies vNOTES (62 cas), VH (62 cas) et TLH (62 cas) réalisées pour des indications bénignes entre le 1er janvier 2021 et le 1er décembre 2022, soit un total de 186 cas. Les 62 dernières opérations de VH et TLH réalisées rétrospectivement ont été incluses pour éviter un biais de sélection. Les données proviennent des dossiers hospitaliers. Les scores de douleur ont été obtenus en interrogeant individuellement les patients.

Les caractéristiques démographiques et les résultats chirurgicaux suivants ont été recueillis :

Caractéristiques démographiques : âge, indice de masse corporelle (IMC), parité, antécédents de césarienne, antécédents de chirurgie pelvienne et indications de l’hystérectomie.
Résultats chirurgicaux : perte sanguine (différence entre l’hémoglobine pré- et postopératoire), durée de l’opération (minutes), poids de l’utérus (grammes), coût de l’opération (livre turque), complications, procédures chirurgicales supplémentaires, conversion en laparoscopie ou laparotomie, et score de douleur à la 6ème heure postopératoire.

La décision de réaliser une chirurgie des annexes a été prise en fonction de l’âge de la patiente, des risques oncologiques et de la présence éventuelle d’une masse annexielle. Les patientes opérées pour une tumeur maligne ou une endométriose ont été exclues de l’étude ; les résultats pathologiques des patientes incluses étaient bénins.

Les opérations ont été réalisées par trois chirurgiens différents. La technique chirurgicale a été laissée à la préférence du chirurgien. Chaque chirurgien réalise en moyenne plus de cent hystérectomies par an.

Les indications pour les patientes incluses comprenaient les saignements utérins anormaux, les myomes utérins, les kystes ovariens, le prolapsus des organes pelviens et les pathologies cervicales. Le groupe vNOTES comprenait des patientes sans descensus utérin ou avec un descensus de grade 1 à 2. Des antécédents de césarienne et/ou de chirurgie pelvienne n’étaient pas considérés comme une contre-indication pour les trois techniques. Toutes les patientes du groupe vNOTES étaient multipares ; deux patientes dans les groupes TLH et VH étaient nullipares. L’évaluation préopératoire comprenait une anamnèse détaillée, un examen abdominal et pelvien et des imageries nécessaires.

Les procédures chirurgicales étaient standard pour chaque technique. Pour la vNOTES, après les étapes initiales similaires à la VH, un rétracteur Alexis (manuel ou Gelpoint V-Path) était déployé, un pneumopéritoine était créé avec 4 litres de CO2, et l’hystérectomie était poursuivie avec l’énergie bipolaire laparoscopique.

Pour l’analyse statistique, des moyennes, des écarts-types et des médianes ont été utilisés. Le test de Kolmogorov-Smirnov a vérifié la normalité. Des tests ANOVA, Kruskal-Wallis et Mann-Whitney U ont été employés pour les comparaisons. Le test t pour échantillons indépendants a comparé les variables indépendantes. Un P < 0,05 a été considéré comme significatif.

Résultats

Caractéristiques démographiques :

- L’âge moyen différait significativement entre les groupes (P : 0,01). Les groupes vNOTES et TLH avaient des âges similaires (P : 1,00), tandis que le groupe vNOTES était significativement plus jeune que le groupe VH (P : 0,01), et le groupe VH était significativement plus âgé que le groupe TLH (P : 0,01).
- L’IMC différait significativement (P : 0,008). Le groupe vNOTES avait un IMC significativement plus élevé que le groupe TLH (P : 0,005). Il n’y avait pas de différence significative d’IMC entre les groupes vNOTES et VH (P : 0,459), ni entre VH et TLH (P : 0,272).
- La parité n’était pas significativement liée à la technique chirurgicale (P : 1,139).
- Les antécédents de césarienne étaient significativement liés à la technique (P : 0,01), étant plus fréquents dans le groupe TLH (38,7%).
- Les antécédents de chirurgie pelvienne n’étaient pas significativement liés à la technique (P : 0,662).
- Les saignements utérins anormaux étaient l’indication la plus fréquente pour les groupes vNOTES et TLH, tandis que le prolapsus des organes pelviens était l’indication la plus fréquente pour le groupe VH (75,8%).

Résultats chirurgicaux :

- La différence d’Hb pré- et postopératoire était significative (P : 0,011). La plus forte diminution d’Hb a été observée dans le groupe vNOTES (1,2 ± 0,9).
- La durée de l’opération différait significativement (P : 0,007). La VH avait la durée la plus courte (85 ± 29 minutes), et la vNOTES la plus longue (108 ± 41 minutes). Il n’y avait pas de différence significative entre vNOTES et TLH (P : 0,57), ni entre VH et TLH (P : 0,197), mais la vNOTES était significativement plus longue que la VH (P : 0,005).
- La durée d’hospitalisation différait significativement (P : 0,018). Le groupe vNOTES avait la durée la plus courte (2,2 ± 0,8 jours), et le groupe TLH la plus longue (2,5 ± 0,8 jours). Le groupe vNOTES était significativement moins longtemps hospitalisé que le groupe TLH (P : 0,022). Il n’y avait pas de différence significative entre vNOTES et VH (P : 1,00) ni entre VH et TLH (P : 0,096).
- Le poids de l’utérus ne différait pas significativement entre les groupes (P : 0,426).
- Les taux de chirurgie des annexes (salpingectomie et oophorectomie) étaient les plus élevés dans le groupe TLH, et plus élevés dans le groupe vNOTES que dans le groupe VH. La vNOTES était supérieure à la VH pour la réalisation d’oophorectomies et de salpingectomies.
- Les complications peropératoires n’étaient pas significativement différentes entre les techniques (P : 0,330). Une perforation de la vessie a été observée dans un cas de vNOTES et deux cas de VH ; un saignement peropératoire a été observé dans un cas de VH ; aucune complication peropératoire dans le groupe TLH.
- Aucune complication postopératoire n’a été observée dans les trois groupes.
- Le besoin de conversion en laparoscopie ou laparotomie ne différait pas significativement (P : 0,167). Il y a eu 3 conversions en vNOTES (dont une en laparotomie) et 1 en VH (en laparoscopie).
- Le besoin de procédures chirurgicales supplémentaires différait significativement (P : 0,01), le groupe VH ayant le taux le plus élevé (75,8%).
- Le score de douleur postopératoire à la 6ème heure différait significativement (P : 0,01). Le groupe vNOTES avait le score de douleur le plus bas (1,53), suivi par la VH (2,19) et la TLH (4,51).
- Le coût de l’opération différait significativement (P : 0,01). La VH était significativement moins coûteuse que la vNOTES et la TLH (P : 0,003 et P : 0,01 respectivement). La TLH était la plus coûteuse. La vNOTES était significativement moins coûteuse que la TLH (P : 0,01).

Discussion

La technique chirurgicale est le facteur le plus important dans la morbidité postopératoire après une hystérectomie. Il existe de nombreuses études évaluant les approches chirurgicales et les complications pour déterminer la meilleure procédure. Moins de recherches ont été consacrées à la vNOTES qu’à la TLH et à la VH. La VH a été considérée comme la technique de référence (plus courte, guérison plus rapide, coût réduit, sans cicatrice, pas de complications d’accès par trocart). Cependant, la VH a des limites telles que les adhérences intra-abdominales, les antécédents de chirurgie pelvienne, le manque de descensus utérin, l’endométriose, les maladies inflammatoires pelviennes antérieures et les adhérences, ainsi que la difficulté à accéder aux annexes ou à gérer de gros utérus.

Dans la vNOTES, bien que le grand volume utérin rende la procédure difficile, elle a également été utilisée chez des patientes avec de grands utérus pour offrir un champ de vision plus clair au chirurgien. De même, il est observé qu’elle facilite l’hystérectomie chez les patientes sans descensus utérin par rapport à la VH et qu’elle rend plus possible l’accès aux annexes difficiles à atteindre avec une vue plus claire.

L’étude de Nulens et al. sur la vNOTES pour les utérus de grande taille (≥ 280 g) a montré qu’il s’agissait d’une alternative chirurgicale sûre à la laparoscopie ou à la laparotomie, même avec des antécédents de césarienne, de nulliparité ou d’obésité. Dans l’étude des auteurs, il n’y avait pas de différence significative entre le poids utérin et la durée de l’opération (P : 0,68), ni de différence significative de poids utérin entre les trois techniques (P : 0,426), ce qui soutient que l’hystérectomie vNOTES peut également être utilisée en toute sécurité chez les patientes avec de grands utérus.

Kaya et al. ont comparé la vNOTES et la TLH, montrant que la vNOTES avait une durée d’opération et une durée d’hospitalisation significativement plus courtes. Dans l’étude des auteurs, la durée d’opération de la vNOTES était plus longue que celle de la TLH, mais la différence n’était pas significative (P : 0,57), ce qui pourrait être dû à la nouveauté de l’opération dans leur centre. Cependant, l’étude des auteurs a observé que les patientes ayant subi une vNOTES sortaient significativement plus tôt que celles ayant subi une TLH (P : 0,022), ce qui soutient l’étude de Kaya et al..

Merlier et al. ont comparé la vNOTES et la VH, constatant que la vNOTES était supérieure à la VH en termes de facilité d’accès aux annexes. L’étude des auteurs a également constaté que la vNOTES était supérieure à la VH pour la réalisation d’oophorectomies et de salpingectomies.

Dans leur étude, les auteurs ont conclu qu’ils avaient préféré la vNOTES à la VH chez les patientes ayant des antécédents de césarienne et/ou de chirurgie pelvienne, car le champ de vision est plus large en vNOTES, permettant de mieux visualiser les adhérences intra-abdominales. La TLH était la technique la plus préférée chez les patientes présentant des adhérences intra-abdominales possibles. L’étude n’incluait pas les patientes opérées pour malignité ou endométriose.

En comparant l’IMC, les patientes ayant subi une vNOTES avaient un IMC significativement plus élevé que celles ayant subi une TLH (P : 0,005), mais il n’y avait pas de différence significative entre vNOTES et VH (P : 0,459). L’hystérectomie laparoscopique chez les patientes obèses est techniquement plus difficile que la VH ou la vNOTES.

L’étude a révélé que le coût moyen de la VH était significativement inférieur à celui de la vNOTES et de la TLH (P : 0,01). La TLH était l’opération la plus coûteuse. La vNOTES était significativement moins coûteuse que la TLH (P : 0,01).

Conclusion

En conclusion, l’hystérectomie vNOTES est une alternative chirurgicale sûre, efficace et fiable à l’hystérectomie vaginale conventionnelle, sans différence significative dans les résultats chirurgicaux et postopératoires. L’étude des auteurs est la première à comparer ces trois techniques chirurgicales dans un même centre.

Selon les résultats de cette étude :

La vNOTES est associée à une durée d’hospitalisation plus courte et à un score de douleur plus faible par rapport à la TLH et à la VH.
La vNOTES est supérieure à la VH pour l’accès aux annexes.
La vNOTES peut être utilisée plus sûrement que la VH chez les patientes ayant des antécédents de chirurgie intra-abdominale.
Bien que la rétraction soit difficile en VH chez les patientes avec un grand utérus, la vNOTES offre un champ de vision plus large que la VH et peut être utilisée en toute sécurité chez les patientes avec un grand utérus.
De plus, le coût de la vNOTES est inférieur à celui de la TLH, et elle offre des résultats esthétiques sans incisions abdominales en utilisant la voie vaginale.

Avec tous ces résultats, les auteurs estiment que l’hystérectomie vNOTES est une alternative sûre à la TLH et à la VH.