Tumeurs appendiculaires (hors TNE)
Les tumeurs épithéliales appendiculaires sont rares (0,9 à 1,4 % des pièces d’appendicectomie ; les néoplasies neuroendocrines, traitées à part, en représentent 95 %).
Souvent asymptomatiques ou révélées par des douleurs abdominales, une masse ou une perte de poids, elles sont le plus souvent découvertes fortuitement sur la pièce opératoire (≈ 2/3 des cas). Leur enjeu majeur est le risque de pseudomyxome péritonéal (PMP) en cas de tumeur mucineuse perforée. On note une forte association aux néoplasies colorectales (polypes coliques dans 44 % des cas).
La classification PSOGI 2016 distingue : les lésions précurseurs (polypes hyperplasiques, adénomes dentelés) ; les néoplasies mucineuses de bas grade (LAMN) et de haut grade (HAMN) ; les adénocarcinomes mucineux (± cellules en bague à chaton), non mucineux (type colorectal) ; et le goblet cell adenocarcinoma (tumeur mixte à comportement agressif).
Un point clé de la mise à jour 2026 : le corrigendum OMS 2021 a remplacé la désignation « borderline » par « in situ » ; LAMN et HAMN sont désormais des tumeurs malignes in situ ou invasives. La totalité de l’appendice doit être analysée, et une relecture RENAPATH est recommandée en cas de doute.
Une TDM thoraco-abdomino-pelvienne injectée est le seul examen recommandé (grade A), complétée par une coloscopie. L’IRM péritonéale est une option (grade C), utile pour les tumeurs mucineuses. La TEP-FDG n’a pas de place. Les marqueurs (ACE, CA-125, CA-19-9) ont un apport modeste, surtout au suivi.
Il est la base du traitement curatif. Tout appendice distendu doit être manipulé avec précaution (éviter la rupture), avec cytologie péritonéale et extraction protégée. La colectomie droite avec curage (≥ 12 ganglions) s’impose pour les adénocarcinomes mucineux et le goblet cell adenocarcinoma.
Nouveauté 2026 : pour une HAMN non perforée et confirmée par RENAPATH, la colectomie droite n’est plus indiquée (surveillance). En cas d’atteinte péritonéale, une chirurgie de cytoréduction complète (CCR) suivie de CHIP est réalisée en centre expert. Les protocoles de CHIP recommandés associent cisplatine et mitomycine C (90 min, 41 °C) ; alternatives : mitomycine C seule ou oxaliplatine. Une stratégie « wait and see » est envisageable pour les tumeurs de bas grade à envahissement minimal, surtout chez les jeunes femmes.
Réservé aux formes agressives, il repose sur des chimiothérapies à base de 5FU (FOLFOX-4), ± bevacizumab. En maladie non résécable, le palbociclib est une option si mutation GNAS (première cible spécifique identifiée). Les données sur la chimiothérapie péri-opératoire restent discordantes.
TDM tous les 3 à 6 mois pendant 2 ans, puis annuelle 5 ans ; IRM péritonéale en centre expert pour les formes mucineuses. Toute situation complexe doit être discutée en RCP RENAPE.
Analyse complète de l’appendice, relecture RENAPATH, désescalade pour la HAMN non perforée, CCR + CHIP en centre expert pour l’atteinte péritonéale.
Les NNE représentent à elles seules environ 95 % des tumeurs découvertes sur pièce d’appendicectomie.
Les tumeurs épithéliales appendiculaires sont identifiées dans 0,9 à 1,4 % des pièces d’appendicectomie. La mucocèle appendiculaire est diagnostiquée chez 0,2 à 0,3 % des patients opérés. Le mode de découverte le plus fréquent (environ 2/3 des cas) reste la découverte fortuite sur pièce opératoire.
La LAMN est une néoplasie mucineuse appendiculaire de bas grade : épithélium mucosécrétant bien différencié, atypies de bas grade, extension expansive « pushing type » sans infiltration destructrice. La HAMN présente la même architecture mais avec des atypies cyto-nucléaires de haut grade. Toutes deux peuvent, si perforées, être à l’origine d’un pseudomyxome péritonéal.
Le corrigendum de la classification OMS 2021 a remplacé la désignation initiale « borderline » par « in situ » pour les LAMN et HAMN. Depuis 2022, elles sont considérées comme des tumeurs malignes in situ ou invasives, et non plus comme des lésions de potentiel incertain.
Parce que le diagnostic de stade pTis (et donc les décisions de désescalade) n’est fiable qu’après inclusion et analyse histologique de la totalité de l’appendice. C’est un accord d’experts formel. L’atteinte ou l’intégrité de la base appendiculaire doit également être précisée, l’encrage de la section proximale aidant à cette évaluation.
Une relecture par les anatomopathologistes du groupe RENAPATH (TENpath pour les tumeurs neuroendocrines) est proposée en cas de doute diagnostique. Elle est particulièrement décisive pour la HAMN, car sa confirmation conditionne la désescalade chirurgicale (abandon de la colectomie droite).
Une TDM thoraco-abdomino-pelvienne avec injection de produit de contraste iodé est le seul examen recommandé pour le bilan (grade A). Une coloscopie complète est recommandée pour exclure une seconde localisation. L’IRM péritonéale est une option (grade C), utile surtout pour les tumeurs mucineuses.
Non, la 18FDG-TEP n’a aucune place dans le bilan de ces tumeurs, hormis pour caractériser une lésion extra-abdominale douteuse identifiée en TDM (accord d’experts).
Avec une extrême précaution, pour éviter toute extravasation de mucus ou rupture dans la cavité péritonéale. Il faut réaliser une cytologie péritonéale, une exploration complète quadrant par quadrant, et extraire la pièce dans un sac d’extraction sur la ligne médiane (accords d’experts).
Pour les adénocarcinomes mucineux (quel que soit le grade, avec ou sans cellules en bague à chaton) et le goblet cell adenocarcinoma (grade C), avec anastomose iléo-colique, curage et prélèvement d’au moins 12 ganglions. Elle n’est pas indiquée pour les tumeurs de bas grade ni pour les PMP à mucine acellulaire ou de bas grade.
C’est la désescalade phare de 2026 : pour une HAMN non perforée et confirmée après relecture RENAPATH, la colectomie droite n’est plus indiquée (accord d’experts). L’étude RENAPE/RENAPATH sur 443 pièces de colectomie n’a retrouvé aucun envahissement ganglionnaire en cas de HAMN (Dartigues et al. 2025).
La chirurgie de cytoréduction complète (CCR) vise l’exérèse de toutes les lésions macroscopiques ; la chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale (CHIP) n’est réalisée qu’en cas de cytoréduction complète. Elles sont indiquées en cas d’atteinte péritonéale (grade B), en centre expert, et se discutent « en adjuvant » après perforation tumorale ou résection R2.
Le score PCI (Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker) quantifie l’étendue de la carcinose en mesurant la taille des lésions dans 13 régions abdomino-pelviennes. Le score CC quantifie la maladie résiduelle après cytoréduction : CC0 (aucun résidu), CC1 (< 2,5 mm), CC2 (> 2,5 mm), CC3 (> 25 mm, en pratique jamais utilisé).
|
Le consensus international recommande l’association cisplatine (50–75 mg/m²) + mitomycine C (15 mg/m²), 90 minutes à 41 °C, en 1 ou 3 fractions (grade C). Les alternatives sont la mitomycine C seule (35 mg/m², 90 min, 41 °C, 3 fractions) ou l’oxaliplatine (200 mg/m², 40 °C, 120 min).
C’est une attitude expectative en centre expert, envisageable après appendicectomie chez un patient présentant un envahissement péritonéal minimal ou de la mucine acellulaire réséquée, spécialement chez les jeunes femmes en âge de procréer. Des dosages initiaux normaux d’ACE, CA-125 et CA-19-9 aident à sélectionner ces patients.
Il est favorable : survie globale de 80 % à 3 ans et 81 % à 5 ans, avec une évolution indolente par définition. Le principal facteur indépendant de mauvais pronostic est la résection incomplète ; en cas de R1/R2, une reprise (cæcectomie) est recommandée pour obtenir une résection en zone saine.
Non. Son comportement et son pronostic sont proches de ceux des tumeurs mucineuses de haut grade et des adénocarcinomes non mucineux. Les adénocarcinomes dérivés d’un GCC sont encore plus agressifs (envahissement ganglionnaire 73 %, métastases péritonéales 60 %, survie médiane 38 mois). Une hémicolectomie droite est requise.
Les données sont discordantes et de faible niveau de preuve. Plusieurs études rétrospectives suggèrent des survies plus faibles sous chimiothérapie première, probablement du fait d’un biais de sélection (maladies plus agressives). Deux phases II montrent toutefois un PCI plus faible et davantage de résections CC0. Aucun essai randomisé ne tranche.
Le palbociclib en cas de mutation GNAS (avis d’experts). Une étude mono-bras sur 16 patients a montré une décroissance de l’ACE chez 13 d’entre eux et 50 % de patients stables à 1 an. C’est la première cible moléculaire spécifique identifiée dans les tumeurs mucineuses appendiculaires.
Par TDM thoraco-abdomino-pelvienne tous les 3 à 6 mois pendant 2 ans, puis annuelle pendant 5 ans. Un suivi par IRM péritonéale peut être proposé en centre expert (bas grade), et au moins annuel avec TDM thoracique pour les PMP de haut grade. Pas de dosage systématique de marqueurs, sauf pour les pseudomyxomes péritonéaux.
FAIRE |
1. Soumettre la totalité de l’appendice à l’examen histologique. |
2. Demander une relecture RENAPATH en cas de doute, notamment pour confirmer une HAMN. |
3. Adopter la classification PSOGI 2016 pour toutes les tumeurs appendiculaires. |
4. Manipuler tout appendice distendu avec une extrême précaution. |
5. Réaliser une cytologie péritonéale et une exploration complète quadrant par quadrant. |
6. Extraire la pièce dans un sac d’extraction, sur la ligne médiane. |
7. Réaliser une TDM thoraco-abdomino-pelvienne injectée en première intention. |
8. Compléter le bilan par une coloscopie à la recherche d’une seconde localisation. |
9. Prélever au moins 12 ganglions lors d’une colectomie droite. |
10. Confirmer qu’une HAMN est non perforée avant de renoncer à la colectomie droite. |
11. Réserver la colectomie droite aux adénocarcinomes et au goblet cell adenocarcinoma. |
12. Adresser toute atteinte péritonéale à un centre expert RENAPE pour CCR + CHIP. |
13. Établir et consigner le score PCI de Sugarbaker dans le compte-rendu opératoire. |
14. Limiter les gestes à une biopsie péritonéale pour confirmer le diagnostic. |
15. Éviter les biopsies des coupoles diaphragmatiques. |
16. Envisager une stratégie « wait and see » chez les jeunes femmes en âge de procréer. |
17. Réserver la chimiothérapie systémique aux formes agressives (peu différenciées, bague à chaton). |
18. Rechercher une mutation GNAS pour discuter le palbociclib en maladie non résécable. |
19. Discuter chaque situation complexe en RCP RENAPE spécialisée. |
20. Assurer une surveillance TDM structurée (3–6 mois pendant 2 ans, puis annuelle 5 ans). |
21. Considérer le grade de la maladie péritonéale comme déterminant pour la prise en charge. |
NE PAS FAIRE |
1. Se contenter d’échantillons partiels : le diagnostic de stade pTis en dépend. |
2. Décider seul d’une chirurgie lourde sans confirmation experte de l’histologie. |
3. Mélanger des terminologies obsolètes ou contradictoires dans le compte-rendu. |
4. Provoquer une rupture ou une extravasation de mucus dans le péritoine. |
5. Négliger l’exploration péritonéale sous prétexte d’une imagerie normale. |
6. Extraire la pièce sans protection, au risque d’un ensemencement pariétal. |
7. Prescrire une 18FDG-TEP en routine : elle n’a pas de place ici. |
8. Oublier le côlon alors que l’incidence de néoplasie colorectale associée est élevée. |
9. Se satisfaire d’un curage insuffisant qui sous-stadifie la maladie. |
10. Réaliser une colectomie droite systématique pour une HAMN non perforée confirmée. |
11. Opérer d’une colectomie droite une tumeur de bas grade ou un PMP acellulaire. |
12. Tenter une cytoréduction complexe hors d’un centre spécialisé. |
13. Omettre de décrire précisément l’atteinte péritonéale et son schéma. |
14. Entreprendre des exérèses larges non planifiées lors de la découverte per-opératoire. |
15. Biopsier le diaphragme au risque d’une perforation pleurale et d’une dissémination. |
16. Imposer une chirurgie radicale immédiate à une maladie de bas grade très limitée. |
17. Administrer une chimiothérapie de principe à une tumeur mucineuse de bas grade. |
18. Ignorer le profil moléculaire alors qu’une cible spécifique existe désormais. |
19. Prendre des décisions thérapeutiques isolées pour ces tumeurs rares. |
20. Doser systématiquement les marqueurs tumoraux hors pseudomyxome péritonéal. |
21. Se fier uniquement au grade de la tumeur primitive en cas de discordance. |
Contexte et objectif
La chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale (CHIP) reste une modalité thérapeutique complexe, entravée par une très forte hétérogénéité technique : diversité des agents cytotoxiques, des doses, des températures, des durées de perfusion et des méthodes de délivrance. Cette variabilité — plus de 60 protocoles différents rien que pour les métastases péritonéales colorectales — génère des résultats inconstants d’un centre à l’autre, rend impossible la comparaison des données et fragilise la crédibilité même de la méthode. Le PSOGI (Peritoneal Surface Oncology Group International) et le RENAPE (réseau français des tumeurs rares du péritoine) ont donc entrepris d’harmoniser les pratiques mondiales en produisant des recommandations consensuelles fondées sur les meilleures preuves disponibles et l’avis d’experts.
Méthodologie
Le processus a reposé sur une évaluation systématique de la littérature via le système GRADE, une méta-analyse comparant chirurgie + CHIP versus chirurgie seule (essais randomisés et non randomisés), avec pour critères principaux la survie globale et la morbidité postopératoire sévère. Le consensus proprement dit a été établi selon un processus Delphi en deux tours réunissant plus de 140 experts internationaux, avec un taux de participation d’au moins 71 %. Une section distincte a recueilli l’opinion des experts pour les questions dépourvues de preuves solides. L’article passe ensuite en revue chaque pathologie.
Recommandations par pathologie
Pseudomyxome péritonéal (PMP). Quatre-vingt-quatre pour cent des panélistes recommandent fortement la CHIP après cytoréduction complète. Les protocoles retenus associent cisplatine (75 mg/m²) et mitomycine C (12,5 mg/m²). Le protocole mitomycine C haute dose (35 mg/m², « Dutch protocol ») bénéficie aussi d’un fort soutien (89 %), malgré un profil de toxicité défavorable. Le seul essai randomisé disponible (Levine) comparait oxaliplatine et mitomycine C, avec des résultats similaires mais une meilleure qualité de vie sous oxaliplatine.
Mésothéliome péritonéal (DMPM). Le cisplatine est la pierre angulaire, particulièrement efficace associé au thiosulfate de sodium intraveineux pour prévenir la néphrotoxicité. La combinaison cisplatine + doxorubicine émerge comme la plus efficace, offrant la meilleure survie à long terme avec une toxicité maîtrisée ; elle est recommandée en première ligne après cytoréduction complète (cisplatine 50 mg/m² + doxorubicine 15 mg/m²).
Cancer épithélial de l’ovaire. L’essai OVHIPEC-1 a démontré un bénéfice de survie du cisplatine ajouté à la cytoréduction d’intervalle, qui devient le régime préféré. La CHIP n’est recommandée en pratique qu’après cytoréduction d’intervalle ; après cytoréduction primaire ou en situation de récidive, elle reste réservée aux essais cliniques. Le cisplatine est l’agent privilégié (durée minimale 60 min, température minimale 41 °C).
Métastases péritonéales colorectales (PM-CRC). L’essai PRODIGE-7 n’a montré aucun bénéfice de survie de la CHIP oxaliplatine haute dose et courte durée, avec davantage de complications. Il en résulte un consensus négatif fort contre ce protocole (55,7 %) et un basculement vers la CHIP à base de mitomycine C (protocole hollandais : 35 mg/m², 90 min, 3 fractions), bien que les preuves de supériorité restent limitées. Les auteurs soulignent que l’échec de PRODIGE-7 pourrait tenir à la brièveté de la perfusion et ne condamne pas définitivement l’oxaliplatine.
Cancer gastrique. Les données poolées suggèrent un avantage de survie de la CHIP en situations prophylactique et curative (HR 0,52), sans surmorbidité, mais avec un faible niveau de preuve. La combinaison cisplatine 75 mg/m² + mitomycine C 12,5 mg/m² est recommandée. La prudence s’impose car les études sont anciennes, antérieures aux traitements systémiques modernes.
Aspects technologiques
Le consensus privilégie le système fermé (températures plus stables, moindre contamination ; 82,3 % des experts), tout en laissant le choix au chirurgien. L’hyperthermie est fortement soutenue (débat entre 41-42 °C et 42-43 °C). Sont recommandés : quatre cathéters d’afflux, au moins trois sondes thermiques, un dosage en mg/m² avec un volume de perfusat de 2 L/m², des drains prophylactiques et un lavage abondant post-cytoréduction. Le tableau récapitulatif fixe pour chaque drogue dose, fractionnement, durée, température et solution vectrice (par exemple mitomycine C 35 mg/m², 3 fractions, 90 min, 41-42 °C).
Conclusion et portée
La cytoréduction complète reste la clé de voûte du traitement ; la CHIP demeure une thérapie adjuvante utile pour le PMP, le mésothéliome, les cancers colorectal, ovarien et gastrique. Malgré des preuves souvent de faible niveau, ce consensus constitue une avancée majeure vers la standardisation, condition indispensable à l’audit multicentrique et à la recherche future. Les auteurs insistent sur l’apport prometteur des organoïdes et du profilage moléculaire pour l’optimisation à venir des protocoles.
Cet article est la source directe des protocoles de CHIP retenus dans le TNCD pour les tumeurs appendiculaires et le PMP (association cisplatine-mitomycine C, alternatives mitomycine C seule ou oxaliplatine.
Contexte et objectif
La néoplasie mucineuse appendiculaire de haut grade (HAMN) désigne une tumeur épithéliale rare de l’appendice caractérisée par une invasion de type « pushing » (expansive, refoulante) et des atypies cyto-nucléaires de haut grade, sans invasion destructrice. Son statut reste débattu : l’AJCC (8ᵉ et 9ᵉ éditions) recommande de la stadifier comme un adénocarcinome appendiculaire invasif, et non selon la catégorie pTis réservée à la LAMN, en supposant un risque de récidive et de dissémination ganglionnaire supérieur. Cette hypothèse a conduit à traiter la HAMN par colectomie droite, comme l’adénocarcinome. Or les données sont rares et contradictoires, et l’on ignore si une simple appendicectomie (comme pour la LAMN) ne suffirait pas. L’objectif de l’étude était donc de comparer les caractéristiques clinicopathologiques, le risque de métastases ganglionnaires et péritonéales, et le devenir à long terme des patients HAMN par rapport aux LAMN et aux adénocarcinomes appendiculaires, tous traités par au moins une hémicolectomie droite avec curage.
Méthodologie
Il s’agit d’une étude multicentrique rétrospective issue du registre observationnel RENAPE, incluant 443 patients opérés entre 1995 et 2021 dans 32 institutions françaises : 246 LAMN, 34 HAMN et 163 adénocarcinomes appendiculaires. Tous avaient bénéficié d’une colectomie droite avec curage ganglionnaire. La relecture histologique a été assurée par les pathologistes experts du groupe RENAPATH. La perforation appendiculaire (pT4a) était définie par l’atteinte de la séreuse (mucine cellulaire ou acellulaire). Les métastases péritonéales étaient gradées selon la classification OMS (grade 1 bas grade ; grades 2-3 haut grade avec ou sans cellules en bague à chaton). Étaient exclus notamment les goblet cell adenocarcinomas, les tumeurs neuroendocrines et les appendices non inclus en totalité. Survie globale (OS) et survie sans progression (PFS) ont été estimées par Kaplan-Meier et comparées par test du log-rank.
Résultats principaux
L’âge médian était de 56,5 ans, avec une majorité de femmes (56,4 %). Les patients LAMN étaient plus jeunes.
Ganglions — le résultat central. Des métastases ganglionnaires ont été identifiées chez 17,8 % des adénocarcinomes (29/163), mais chez aucun patient LAMN ni HAMN (0/246 et 0/34). Ce résultat est particulièrement solide car tous les cas avaient bénéficié d’un curage, avec en moyenne 14,8 ganglions analysés dans le groupe HAMN.
Dissémination péritonéale. La HAMN se comportait, sur ce plan, différemment de la LAMN : une proportion significativement plus élevée de métastases péritonéales de haut grade (grade 2-3) était observée en cas de HAMN (63 %) et d’adénocarcinome, contre seulement 13 % pour la LAMN. Le grade de la tumeur primitive était donc corrélé au grade de la maladie péritonéale.
Survie selon la perforation — la distinction clé. Chez les patients avec perforation (pT4a), la LAMN offrait une OS et une PFS supérieures à celles de la HAMN et de l’adénocarcinome ; la HAMN perforée se rapprochait alors du comportement de l’adénocarcinome (PFS médiane 55,4 mois). En revanche, chez les patients sans perforation, LAMN et HAMN avaient une OS (P = 0,042) et une PFS (P = 0,012) significativement meilleures que l’adénocarcinome, avec un pronostic très favorable et comparable entre elles.
Discussion et implications
Ces résultats contredisent la position de l’AJCC. Ils suggèrent que la HAMN non perforée a le même comportement oncologique que la LAMN, et non celui de l’adénocarcinome, plaidant pour le maintien de la classification pTis et pour un traitement par appendicectomie seule. L’absence totale de métastase ganglionnaire, même en cas de HAMN perforée, remet en question l’intérêt d’une colectomie droite systématique. Les auteurs insistent sur un préalable indispensable : l’analyse de la totalité de l’appendice pour exclure formellement une invasion destructrice (desmoplasie, glandes infiltrantes) qui ferait requalifier la lésion en adénocarcinome. En cas de HAMN perforée avec dissémination péritonéale, le pronostic est plus défavorable que la LAMN mais la maladie bénéficie du traitement standard (cytoréduction complète + CHIP).
Les limites tiennent au faible effectif de HAMN (n = 34), au caractère rétrospectif, et au faible nombre de HAMN confinées à l’appendice (biais de sélection).
Portée pour notre sujet
Cet article est la source directe de la désescalade thérapeutique 2026 du TNCD : c’est lui qui justifie l’abandon de la colectomie droite systématique pour la HAMN non perforée confirmée par RENAPATH, en apportant la première démonstration, sur une large série avec curage exhaustif, de l’absence d’envahissement ganglionnaire.
Contexte et objectif
Les néoplasies mucineuses du tube digestif , le plus souvent d’origine appendiculaire, ont une propension à métastaser au péritoine, réalisant une carcinose mucineuse péritonéale (PMC). Un sous-groupe porte des mutations de l’oncogène GNAS, fréquemment associées à une mutation KRAS. Le pronostic de ces PMC GNAS-mutées est généralement défavorable et la réponse à la chimiothérapie cytotoxique reste médiocre : au relapse après cytoréduction + CHIP, il n’existe aucun standard, et les patients reçoivent des protocoles de type cancer colorectal malgré des différences génomiques majeures (APC et TP53 rares dans le cancer appendiculaire, contrairement au côlon). GNAS code la sous-unité alpha stimulatrice de la protéine G (Gαs), qui signale via l’AMP cyclique et la protéine kinase A. Partant d’une observation initiale de réponse durable chez un patient, l’objectif de l’étude était d’évaluer l’efficacité clinique du palbociclib, un inhibiteur de CDK4/6, en monothérapie, chez des patients atteints de PMC GNAS-mutée.
Méthodologie
Il s’agit d’une étude de cohorte prospective monocentrique à bras unique (essai PREDICT, thérapie personnalisée, NCT02478931), incluant 16 patients traités par palbociclib pour une PMC entre 2016 et 2022. Tous ont bénéficié d’un profilage génomique (tissu et/ou ADN tumoral circulant) par séquençage nouvelle génération. La tumeur primitive était appendiculaire chez 13 patients, pancréatique chez 1, inconnue chez 2. Onze cas étaient de bas grade, 5 de haut grade (dont 2 adénocarcinomes mucineux). Douze patients sur 16 (75 %) avaient progressé sous au moins une ligne antérieure ; 81 % avaient déjà reçu une CHIP. Le palbociclib était débuté à 150 mg/j (21 jours sur 28). La réponse était évaluée par les marqueurs sériques (ACE, CA19-9, CA125), par imagerie selon le mpRECIST (RECIST péritonéal modifié, jusqu’à 5 lésions), et par le ratio PFS2/PFS1 (un ratio ≥ 1,3 étant considéré comme un bénéfice). Un volet préclinique reposait sur des cultures ex-vivo de tranches tumorales organotypiques et une analyse in-silico DepMap.
Résultats cliniques
L’âge médian était de 61 ans, 69 % de femmes. Des mutations KRAS et/ou GNAS ont été retrouvées chez 88 % des patients (les deux chez 12/16).
Concernant les marqueurs : l’ACE a diminué de plus de 10 % chez 13 patients (81 %), avec une baisse ≥ 30 % chez 11 patients (69 %) et ≥ 50 % chez 6 patients (38 %). En imagerie, à 12 mois, 8 des 10 patients évaluables présentaient une maladie stable (dont 7 avec une réduction numérique des mesures mpRECIST) : 50 % des patients évaluables étaient stables à 1 an, dans une population lourdement prétraitée. La survie sans progression à 1 an était de 56,2 % et la survie globale de 81,2 % ; la médiane de survie globale n’était pas atteinte à 17,6 mois de suivi médian. Six des 11 patients évaluables (55 %) avaient un ratio PFS2/PFS1 ≥ 1,3, témoignant d’un bénéfice supérieur à la ligne antérieure. Le cas emblématique (patient #13) illustre la spécificité de la réponse : normalisation de l’ACE, remontée à 300 % à l’arrêt du traitement, puis nouvelle normalisation à la reprise. La tolérance était bonne (principal effet : fatigue de grade 3 chez 3 patients).
Résultats précliniques
Sur les cultures de tranches tumorales, le palbociclib réduisait de 37 fois l’incorporation d’EdU (marqueur de prolifération) dans les cellules épithéliales appendiculaires, de façon dose-dépendante. L’analyse DepMap identifiait le palbociclib parmi 7 agents (sur 174) à sensibilité accrue en présence de mutation GNAS. En élargissant à d’autres tumeurs mucineuses GNAS-mutées (appendice, IPMN pancréatique, cancer colique mucineux), les auteurs confirmaient que les tumeurs mucineuses GNAS-mutées avaient une prolifération basale plus faible et une sensibilité significativement supérieure au palbociclib par rapport aux tumeurs GNAS sauvages.
Discussion et portée
En comparaison historique, la chimiothérapie n’obtenait qu’environ 20 % de réponses des marqueurs (essai capécitabine-mitomycine C) et 14 % dans les formes GNAS-mutées ; le palbociclib fait donc nettement mieux. Le mécanisme lie la mutation GNAS à une dépendance au CDK4/6. Les limites tiennent au faible effectif, à l’absence de bras contrôle, à l’hétérogénéité des lignes antérieures et à un possible biais de sélection. Les auteurs proposent d’évaluer le palbociclib en situation adjuvante après cytoréduction complète des PMC de bas grade.
Cet article est la source directe de l’option palbociclib retenue dans le TNCD 2026 pour les tumeurs appendiculaires mucineuses non résécables avec mutation GNAS, première cible moléculaire spécifique identifiée dans cette maladie.
- Objectifs pédagogiques, cadrage : tumeurs épithéliales appendiculaires hors NNE
- Source : recommandations TNCD/RENAPE (mise à jour 18/06/2026)
Généralités et épidémiologie (0:05 – 0:12, 7 min)
- Rareté : 0,9–1,4 % des pièces d’appendicectomie ; prédominance des NNE (95 %)
- Mucocèle appendiculaire : définition, fréquence (0,2–0,3 %)
- Notion de tumeur mucineuse appendiculaire et lien avec le pseudomyxome péritonéal (PMP)
- Absence de forme familiale ; association aux néoplasies colorectales (polypes coliques 44 %, cancer colorectal synchrone/métachrone > 50 %)
Classification PSOGI 2016 et entités histologiques (0:12 – 0:28, 16 min)
- Lésions précurseurs : polypes hyperplasiques, adénomes/lésions dentelées (KRAS, BRAF)
- LAMN : définition, extension « pushing type », profil moléculaire (KRAS, GNAS, RNF43), diagnostics différentiels
- HAMN : atypies de haut grade, stadification pTis/pT1/pT2, mutations agressives (TP53, ATM, APC)
- Point clé de la mise à jour 2026 : reclassification « borderline » → in situ (LAMN/HAMN = tumeurs malignes in situ ou invasives)
- Adénocarcinomes mucineux (± cellules en bague à chaton), non mucineux (type colorectal) : pronostic, profil moléculaire, immunohistochimie
- Goblet cell adenocarcinoma (GCC) : tumeur mixte, épidémiologie
Grading et stadification (0:28 – 0:40, 12 min)
- Tableau 1 : système de gradation des recommandations (A, B, C, avis d’experts)
- Corrélation OMS 2019 / AJCC / PSOGI (tableaux 2, 4, 5)
- Stadification pTNM et AJCC 9ᵉ édition (tableau 3) : spécificités LAMN/HAMN vs adénocarcinome
- Grade de la maladie péritonéale et son rôle pronostique prépondérant
- Exigence pathologique : examen de la totalité de l’appendice, relecture RENAPATH
Les trois situations cliniques de découverte (0:40 – 0:48, 8 min)
- Découverte sur pièce d’appendicectomie (≈ 2/3 des cas)
- Découverte pré/per-opératoire sans atteinte péritonéale apparente
- Découverte avec atteinte synchrone du péritoine (PMP vs carcinose)
Explorations pré-thérapeutiques par imagerie (0:48 – 1:00, 12 min)
- TDM thoraco-abdomino-pelvienne injectée (grade A) ; alternatives en cas de contre-indication à l’iode
- Place et protocole de l’IRM péritonéale/hépatique (grade C) ; centres experts
- Absence de place du 18FDG-TEP
- Coloscopie systématique
- Marqueurs tumoraux (ACE, CA-125, CA-15-3, CA-19-9) : apport modeste
Traitement chirurgical : principes et techniques (1:00 – 1:18, 18 min)
- Appendicectomie carcinologique : précautions (éviter la rupture, cytologie, exploration quadrant par quadrant, sac d’extraction)
- Indications de la colectomie droite et désescalade 2026 : HAMN non perforée confirmée RENAPATH → colectomie droite n’est plus indiquée
- Chirurgie de cytoréduction complète (CCR) + CHIP : indications, score PCI (Sugarbaker), CC score
- Protocoles de CHIP recommandés (mise à jour 2026) : cisplatine + mitomycine C (90 min, 41 °C) ; alternatives (MMC, oxaliplatine)
- Options : debulking à visée symptomatique, stratégie « wait and see »
Traitement médical (1:18 – 1:35, 17 min)
- Contexte palliatif : protocoles à base de 5FU/oxaliplatine, anti-angiogéniques (bevacizumab), essais prospectifs (capécitabine-MMC, FOLFOX-4)
- OPTION 2026 : palbociclib si mutation GNAS (1ʳᵉ cible spécifique identifiée)
- Chimiothérapie néoadjuvante/adjuvante en contexte curatif : données discordantes, biais de sélection
- Synthèse et limites (absence d’essai randomisé)
Stratégies selon la situation (1:35 – 1:52, 17 min)
- Tumeur mucineuse de bas grade : facteurs pronostiques, « wait and see », reprise chirurgicale si R1/R2
- HAMN et adénocarcinomes mucineux : désescalade, tropisme péritonéal, chirurgie de second regard
- Goblet cell carcinoma : hémicolectomie droite, CCR + CHIP
- Adénomes/polypes : appendicectomie suffisante si résection complète
- Atteinte péritonéale synchrone : conduite per-opératoire, adressage au centre expert
Lecture commentée des algorithmes décisionnels (1:52 – 1:58, 6 min)
- Algorithme 1 (découverte sur pièce selon histologie)
- Algorithme 2 (LAMN/HAMN)
- Algorithme 3 (adénocarcinome)
Conclusion et messages clés (1:58 – 2:00, 2 min)
- Synthèse des 4 changements majeurs de la mise à jour 2026
- Importance de la RCP RENAPE et de la relecture RENAPATH
Diapositive 1 — Tumeurs appendiculaires (hors TNE)
d’après les recommandations TNCD / RENAPE (mise à jour du 18/06/2026)
Dr Cécile Dupont, Dr Pierre Durand
Diapositive 2 — Objectifs et cadrage du cours
Introduction générale
- Périmètre du cours — Tumeurs épithéliales appendiculaires, à l’exclusion des néoplasies neuroendocrines (NNE, chapitre 11). Le goblet cell adenocarcinoma est inclus ici.
- Source de référence — Thésaurus National de Cancérologie Digestive, sous l’égide de RENAPE. Version datée du 18/06/2026.
- Enjeu clinique — Tumeurs souvent de stade avancé au diagnostic. Une résection inadaptée (R1/R2) compromet le pronostic ; la décision initiale est déterminante.
- Organisation spécialisée — Bilan pré-thérapeutique spécialisé et discussion en RCP RENAPE dans un centre de référence pour les tumeurs rares du péritoine.
- Système de gradation — Recommandations graduées selon 4 niveaux : A (preuve forte), B (présomption scientifique), C (faible niveau), accord/avis d’experts.
Diapositive 3 — Généralités et épidémiologie
Des tumeurs rares au retentissement péritonéal
- Rareté — Tumeurs épithéliales identifiées dans 0,9 à 1,4 % des pièces d’appendicectomie. Les plus fréquentes sur pièce restent les NNE (≈ 95 %).
- Mucocèle appendiculaire (MA) — Distension progressive de l’appendice, d’origine obstructive, par accumulation intra-luminale de mucus. Diagnostiquée chez 0,2–0,3 % des opérés.
- Tumeurs mucineuses et PMP — Les tumeurs mucineuses perforées (spontanément ou non) sont la cause principale du pseudomyxome péritonéal (PMP), avec ascite et implants mucineux.
- Absence de forme familiale — Du fait de leur rareté, aucune forme familiale n’est décrite. L’appendice dérive embryologiquement du côlon (architecture histologique proche).
- Néoplasies colorectales associées — Incidence élevée de polypes coliques (44 %) et de cancer colorectal synchrone/métachrone (> 50 % pour les tumeurs épithéliales malignes).
Diapositive 4 — Classification PSOGI 2016 (1) — Précurseurs et LAMN
Lésions précurseurs et néoplasie mucineuse de bas grade
- Polypes festonnés / dentelés — Proliférations épithéliales d’aspect dentelé, avec ou sans dysplasie. Précurseurs potentiels des adénocarcinomes mucineux (KRAS 52 %, BRAF 4 %).
- LAMN — définition — Prolifération d’épithélium mucosécrétant bien différencié, atypies de bas grade, distension et rupture sans infiltration destructrice.
- Extension « pushing type » — Extension expansive et non infiltrante ; lorsqu’elle dépasse la séreuse, risque de pseudomyxome péritonéal. Observée dans 2 % des pièces.
- Profil moléculaire — Mutations KRAS (100 %), GNAS (50 %) et RNF43. Le profil GNAS est lié à la production de mucus sans valeur pronostique établie.
- Diagnostics différentiels — Polype/adénome dentelé, endométriose avec métaplasie intestinale, diverticule appendiculaire rompu, appendicite avec hyperplasie muqueuse.
Diapositive 5 — Classification PSOGI 2016 (2) — HAMN et adénocarcinomes
Du haut grade à l’infiltration destructrice
- HAMN — définition — Architecture proche de la LAMN mais avec atypies cyto-nucléaires de haut grade, sans invasion destructrice. Stade pTis si intra-muqueux.
- Stadification de la HAMN — Extension « pushing-type » sous-muqueuse = pT1 ; extension à la musculeuse = pT2 (AJCC 9e édition). Formes agressives : mutations TP53, ATM, APC.
- Adénocarcinome mucineux — ≥ 50 % de cellules mucosécrétantes. Grade selon atypies et cellules en bague à chaton. Survie à 5 ans : 75–81 % (bas grade), 45–65 % (haut grade).
- Cellules en bague à chaton — Une majorité (> 50 %) de cellules en bague à chaton définit l’adénocarcinome à cellules en bague à chaton, de plus mauvais pronostic.
- Adénocarcinome non mucineux — Type colorectal, 6e décennie (62–65 ans). Métastases ganglionnaires 23 % et hématogènes 37 %. Profil moléculaire proche du pancréas.
Diapositive 6 — Point clé 2026 — Reclassification « borderline » → in situ
Un changement de paradigme diagnostique
- Le corrigendum OMS 2021 — La désignation initiale « borderline » des LAMN et HAMN a été remplacée par « in situ ». Un tournant terminologique majeur.
- Nouveau statut depuis 2022 — LAMN et HAMN sont désormais considérées comme des tumeurs malignes in situ ou invasives, et non plus comme des lésions de potentiel incertain.
- Consortium international — La mise à jour intègre les travaux de consensus du Peritoneal Surface Malignancies Consortium Group (Kusamura et al. 2024).
- Grade de la maladie péritonéale — En cas de discordance avec la tumeur primitive, c’est le grade de la localisation péritonéale qui reflète le mieux l’évolution clinique.
- Densité cellulaire et grade du PMP — PMP de bas grade si densité cellulaire < 10–20 % ; de haut grade si > 20 % ou présence de cellules en bague à chaton.
Diapositive 7 — Goblet cell adenocarcinoma (GCC)
Une entité mixte à part
- Ancienne dénomination — Anciennement « goblet cell carcinoïde ». Tumeur mixte associant éléments épithéliaux et neuroendocrines, avec cellules caliciformes intestinales.
- Épidémiologie — Âge moyen 58,9 ans, prépondérance féminine. Représente 14–19 % des carcinomes appendiculaires (Clift et al. 2018).
- Grading OMS 2019 — Fondé sur l’architecture : bas grade (tubes/clusters > 75 %), haut grade (perte d’architecture, cellules isolées, nécrose, mitoses).
- Immunohistochimie — Profil mixte : CK20+/-, ACE, chromogranine +/-, synaptophysine +/-. La stadification TNM suit celle des adénocarcinomes appendiculaires.
- Comportement agressif — Les adénocarcinomes dérivés d’un GCC : envahissement ganglionnaire 73 %, métastases péritonéales 60 %, survie médiane 38 mois.
Diapositive 8 — Grading et stadification (TNM / AJCC 9e édition)
Corréler tumeur primitive et maladie péritonéale
- Grade histopronostique — G1 bien différencié (LAMN, bas grade), G2 modérément (HAMN/adénoK sans bague à chaton), G3 peu différencié (avec bague à chaton).
- Spécificité LAMN/HAMN — Les stades pT1 et pT2 ne s’appliquent pas aux LAMN. Une extension « pushing type » jusqu’à la musculeuse reste classée pTis.
- Extension péritonéale (M) — M1a : mucus acellulaire ; M1b : implants avec cellules tumorales ± organes abdomino-pelviens ; M1c : métastases extra-péritonéales.
- Statut ganglionnaire (N) — N1 : 1–3 adénopathies ; N2 : ≥ 4 adénopathies. Le prélèvement d’au moins 12 ganglions est requis pour l’analyse.
- Correspondance des terminologies — Une terminologie homogène OMS 2019 / AJCC / PSOGI 2016 relie tumeur primitive et carcinose mucineuse péritonéale (bas ou haut grade).
Diapositive 9 — Exigences anatomopathologiques
La rigueur du compte-rendu conditionne la stratégie
- Analyse de tout l’appendice — La totalité de l’appendice doit être soumise à l’examen histologique (accord d’experts) — condition du diagnostic pTis fiable.
- Relecture RENAPATH — Une relecture par les anatomopathologistes du groupe RENAPATH est proposée en cas de doute (accord d’experts).
- Base appendiculaire — L’atteinte ou l’intégrité de la base doit être précisée. L’encrage de la section proximale aide à apprécier cette notion.
- Critères de grade de la carcinose — Degré d’atypies cyto-nucléaires, caractère infiltratif ou expansif, présence de cellules en bague à chaton orientent vers un PMP de haut grade.
- Adopter PSOGI 2016 — La classification PSOGI 2016 doit être adoptée pour les tumeurs appendiculaires (accord d’experts). Le PMP est rarement d’origine extra-appendiculaire.
Diapositive 10 — Les trois situations cliniques de découverte
Chaque situation impose des enjeux distincts
- Symptomatologie peu spécifique — Plus de 50 % des patients sont asymptomatiques. Sinon : douleurs abdominales (mimant une appendicite), masse, perte de poids.
- 1. Découverte sur pièce — Situation la plus fréquente (≈ 2/3 des cas). Enjeu : définir les groupes à risque de récidive (métastases, carcinose, PMP).
- 2. Découverte pré/per-opératoire — Sans atteinte péritonéale apparente. Enjeu : respecter les critères carcinologiques et éviter la perforation de la tumeur ou du mucocèle.
- 3. Atteinte synchrone du péritoine — Tumeur mucineuse : authentique PMP (chapitre 16). Sinon : carcinose péritonéale synchrone. Évaluer résécabilité et opérabilité.
- Facteurs pronostiques à recueillir — Type histologique, geste chirurgical (perforation, complétude), cytologie péritonéale, adénopathies du méso-appendice.
Diapositive 11 — Bilan pré-thérapeutique par imagerie
TDM en première ligne, IRM en complément
- TDM thoraco-abdomino-pelvienne — Examen de référence avec injection iodée (grade A). Seul examen recommandé pour le bilan d’une tumeur épithéliale et d’une perforation.
- Alternatives en cas de contre-indication — Si insuffisance rénale sévère (DFG < 40) : IRM hépatique au gadolinium non linéaire + TDM thoracique sans injection. Bilan allergologique si allergie iode.
- IRM péritonéale — Supériorité suggérée dans le bilan des tumeurs mucineuses (grade C, faibles effectifs). Protocole standardisé en centre expert ; complète la TDM.
- Pas de place pour la TEP-FDG — La 18FDG-TEP n’a aucune place dans cette indication, hormis pour caractériser une lésion extra-abdominale douteuse en TDM.
- Coloscopie et marqueurs — Coloscopie complète systématique (2e localisation). Marqueurs (ACE, CA-125, CA-15-3, CA-19-9) : apport modeste, plutôt pour le suivi.
Diapositive 12 — Traitement chirurgical (1) — Appendicectomie carcinologique
La chirurgie, base du traitement curatif
- Manipulation prudente — Face à tout appendice distendu évoquant un mucocèle, manipulation extrêmement prudente pour éviter toute extravasation de mucus (accord d’experts).
- Cytologie et exploration — Réaliser une cytologie péritonéale et une exploration complète quadrant par quadrant (optique 30°) à la recherche d’une atteinte non visible.
- Extraction protégée — L’extraction de la pièce se fait dans un sac d’extraction et sur la ligne médiane, pour éviter tout ensemencement (accord d’experts).
- Exérèse complète — Exérèse complète avec le méso-appendice (curage), section en zone saine à la base (agrafage cæcal) (grade C).
- Voie d’abord — Cœlioscopie faisable pour équipes entraînées, trocarts sur la ligne médiane (grade C). Sinon laparotomie médiane sous-ombilicale.
Diapositive 13 — Traitement chirurgical (2) — Colectomie droite et désescalade 2026
Adapter l’étendue de la résection à l’histologie
- Indications de la colectomie droite — Adénocarcinomes mucineux (tout grade, ± bague à chaton) et goblet cell adenocarcinoma (grade C), avec anastomose iléo-colique et curage.
- Curage ganglionnaire — Exérèse en bloc du mésocôlon attenant avec repérage du pédicule vasculaire, devant prélever au moins 12 ganglions à analyser.
- Désescalade HAMN (nouveauté 2026) — La colectomie droite pour HAMN non perforée et confirmée après relecture RENAPATH n’est plus indiquée (accord d’experts).
- Fondement de la désescalade — L’étude RENAPE/RENAPATH sur 443 pièces de colectomie ne retrouve, en cas de HAMN, aucun envahissement ganglionnaire (Dartigues et al. 2025).
- Non-indications — Pas de colectomie droite pour tumeur mucineuse de bas grade ni pour PMP à mucine acellulaire ou de bas grade (accord d’experts).
Diapositive 14 — Traitement chirurgical (3) — Cytoréduction (CCR) et CHIP
Le traitement de l’atteinte péritonéale en centre expert
- Indication — En cas d’atteinte péritonéale (grade B), en centre expert. À discuter « en adjuvant » après perforation tumorale ou résection R2.
- Score PCI de Sugarbaker — Index de carcinose péritonéale établi en mesurant la taille des lésions dans 13 régions abdomino-pelviennes (Jacquet et Sugarbaker 1996).
- Cytoréduction complète — La chirurgie doit permettre l’exérèse de toutes les lésions macroscopiques. La CHIP n’est réalisée qu’en cas de cytoréduction complète.
- Score CC (maladie résiduelle) — CC0 : pas de résidu ; CC1 : < 2,5 mm ; CC2 : > 2,5 mm ; CC3 : > 25 mm (en règle jamais utilisé).
- Options si non résécable — Debulking symptomatique en centre expert (co-morbidités) ou stratégie « wait and see », surtout chez les jeunes femmes en âge de procréer.
Diapositive 15 — Protocoles de CHIP — consensus international 2026
Recommandés par le consensus PSOGI/RENAPE
- Protocole recommandé — Association cisplatine (50–75 mg/m²) + mitomycine C (15 mg/m²), 90 minutes à 41 °C, en 1 ou 3 fractions (grade C).
- Fractionnement — Schéma en 3 fractions : 50 % de la dose à T0, 25 % à 30 min, 25 % à 60 min (accord d’experts).
- Ventre ouvert ou fermé — La technique (ventre ouvert ou fermé) est choisie selon l’expérience du centre (accord d’experts).
- Alternative — mitomycine C seule — Mitomycine C 35 mg/m², 90 minutes à 41 °C, en 3 fractions (grade C), selon le même schéma de fractionnement.
- Alternative — oxaliplatine — Oxaliplatine 200 mg/m² à 40 °C pendant 120 minutes (grade C ; durée accord d’experts).
Diapositive 16 — Traitement médical (1) — Contexte palliatif
Chimiothérapies à base de 5FU et thérapies ciblées
- Protocoles à base de 5FU — Le plus souvent 5FU + oxaliplatine (± bevacizumab ou cetuximab). Contrôle tumoral 56–86 %, réponse 3,7–44 % (études rétrospectives, grade C).
- Anti-angiogéniques — Le bevacizumab améliore la survie globale (HR 0,49) et la survie sans progression, plus marquée sur les tumeurs peu différenciées (Choe 2015).
- Essais prospectifs — Capécitabine + mitomycine C : contrôle 38 % (grade B). FOLFOX-4 : réponse 20 %, contrôle 65 %, survie globale médiane 26,2 mois (grade B).
- Palbociclib si mutation GNAS (2026) — Étude mono-bras sur 16 patients : décroissance de l’ACE chez 13, 50 % stables à 1 an. 1re cible spécifique des tumeurs mucineuses (Weitz 2025).
- Synthèse des données — Les 5FU dominent (FOLFOX-4). Aucune étude ne démontre clairement l’apport d’une thérapie ciblée, pourtant couramment associée.
Diapositive 17 — Traitement médical (2) — Contexte péri-opératoire curatif
Néoadjuvant et adjuvant : des données discordantes
- Signal rétrospectif défavorable — Cinq études (> 3 574 patients) suggèrent des survies plus faibles sous chimiothérapie systémique, surtout en néoadjuvant (grade C).
- Biais de sélection — Le mauvais pronostic reflète probablement des maladies plus agressives, la chimiothérapie étant réservée à ces patients. Prudence d’interprétation.
- Études prospectives favorables — Deux phases II : PCI plus faible et davantage de résections CC0 après chimiothérapie néoadjuvante (FOLFOX ± bevacizumab) (grade B).
- Réponse histologique — Sous FOLFOX néoadjuvant : réponse partielle histologique 20 %, réponse complète 9 % ; mais progression cœlioscopique chez 50 % (Sugarbaker 2010).
- Réserver aux formes agressives — Il paraît logique de réserver la chimiothérapie aux adénocarcinomes, tumeurs peu différenciées et à cellules en bague à chaton. Aucun essai randomisé.
Diapositive 18 — Indications (1) — Tumeur mucineuse de bas grade (LAMN)
Entre surveillance et reprise chirurgicale
- Pronostic favorable — Survie globale à 3 ans de 80 %, à 5 ans de 81 % (Chua). Évolution indolente, faible agressivité biologique par définition.
- Facteurs de mauvais pronostic — La résection incomplète est le principal facteur indépendant. Autres : âge < 53 ans, délai > 24 mois, complications majeures.
- Reprise si R1/R2 — Résection incomplète : cæcectomie pour une résection en zone saine. Méso-appendice envahi : iléo-typhlectomie sans curage (R0) (grade C).
- Stratégie « wait and see » — Envisageable si envahissement péritonéal minimal ou mucine acellulaire, en centre expert, surtout chez les femmes en âge de procréer.
- CCR + CHIP « adjuvante » — En cas de tumeur perforée, de stade pM1a (PCI > 3, > 1 cadran) ou pM1b : CCR et CHIP en centre expert (accord d’experts).
Diapositive 19 — Indications (2) — HAMN et adénocarcinomes mucineux
Tropisme péritonéal et désescalade ciblée
- Résection carcinologique — Adénocarcinomes : colectomie droite avec curage (grade C). La résection complète lisse le pronostic histologique (Lo & Sarr).
- Exception HAMN — HAMN non perforée confirmée RENAPATH : surveillance en centre RENAPE, sans colectomie droite (accord d’experts).
- Fort tropisme péritonéal — En chirurgie de second regard, > 50 % ont des métastases péritonéales (PCI médian 5), souvent hors des régions réséquées lors d’une hémicolectomie.
- Envahissement ganglionnaire — Dépend de la différenciation : > 29 % si peu différencié, 5–6 % si bien/moyennement différencié. Aucun envahissement en cas de HAMN (Dartigues 2025).
- CCR + CHIP « adjuvante » — Tumeur perforée ou stade pM1b : CCR et CHIP avec colectomie droite « adjuvante » en centre expert (grade C).
Diapositive 20 — Indications (3) — GCC, adénomes et atteinte synchrone
Des situations particulières à codifier
- Goblet cell carcinoma — Hémicolectomie droite (grade C). Si métastases péritonéales résécables et patient opérable : CCR et CHIP en centre expert (grade C).
- GCC perforé — GCC perforé sans lésion péritonéale décelable : CCR et CHIP avec colectomie droite « adjuvante » à discuter en centre expert (grade C).
- Adénomes et polypes — LAMN/HAMN pTis non rompue et exérèse complète, adénomes, polypes festonnés ou hyperplasiques : appendicectomie suffisante (accord d’experts).
- Atteinte synchrone — pré-op — Authentique PMP de bas ou haut grade : CCR et CHIP (grade B). Pas de consensus sur le protocole de CHIP (chapitre 16).
- Atteinte synchrone — per-op — Décrire l’atteinte, établir le PCI, se limiter à une biopsie. Éviter les biopsies diaphragmatiques. Adresser au centre RENAPE (grade B).
Diapositive 21 — Indications (4) — Traitement médical
Néoadjuvant, adjuvant et maladie non résécable
- Chimiothérapie néoadjuvante — Pour maladie de résécabilité incertaine : FOLFOX-4 + bevacizumab pour 4 à 8 cures (grade B).
- Chimiothérapie adjuvante — Pas de référence établie. Options (avis d’experts) : chirurgie CC1 ou N+ après colectomie droite → FOLFOX-4 pour 12 cures.
- Maladie non résécable — Options (avis d’experts) : FOLFOX-4, FOLFIRI, LV5FU2 ou capécitabine, jusqu’à progression.
- Thérapies associées — ± bevacizumab, ou anti-EGFR si statut RAS sauvage (avis d’experts).
- Option palbociclib (2026) — Palbociclib si mutation GNAS (avis d’experts) — reflet de la première cible moléculaire spécifique identifiée.
Diapositive 22 — Algorithmes décisionnels
Trois arbres selon l’histologie
- Algorithme 1 — orientation — Découverte sur pièce : oriente selon l’histologie vers les arbres 2 (LAMN/HAMN) et 3 (adénocarcinomes), ou GCC et adénomes.
- Algorithme 2 — LAMN/HAMN — Non perforé : surveillance ou reprise (cæcectomie / résection iléocæcale). Perforé HAMN avec résidu : CCR et CHIP.
- Algorithme 3 — adénocarcinomes — Non perforé : colectomie droite complémentaire, puis surveillance (N-) ou chimiothérapie (N+). Perforé : selon résécabilité.
- Rôle central de la RCP — Chaque branche complexe (perforation, atteinte péritonéale) doit passer en RCP RENAPE spécialisée pour décision.
- Examen extemporané déconseillé — L’examen extemporané n’est pas recommandé ; le diagnostic pTis exige l’analyse de la totalité de l’appendice.
Diapositive 23 — Algorithme 1 : Tumeur découverte sur pièce d’appendicectomie
Orientation selon l’histologie
Point de départ : Pièce d’appendicectomie (+ coloscopie systématique). L’orientation se fait selon l’histologie, en quatre branches :
- LAMN et HAMN → voir Arbre 2.
- Adénocarcinomes → voir Arbre 3.
- Goblet cell carcinoma → question : atteinte péritonéale ?
- Non → colectomie droite.
- Oui → maladie résécable ? Si oui → CCR + CHIP ; si non → chimiothérapie palliative.
- Adénomes festonnés, polypes hyperplasiques → question : résection complète ?
- Oui → pas de surveillance.
- Non → cæcectomie.
Diapositive 24 — Algorithme 2 : Néoplasie mucineuse (LAMN / HAMN)
Découverte sur pièce d’appendicectomie
Point de départ : LAMN et HAMN (+ coloscopie / scanner). Deux branches selon la perforation :
- Non perforé → deux questions :
- Résection complète ? Oui → surveillance ; Non → cæcectomie.
- Mésoappendice envahi ? Non → surveillance ; Oui → résection iléocæcale.
- Perforé / maladie résiduelle (HAMN) → maladie résiduelle ?
- Non → surveillance.
- Oui → CCR et CHIP.
- Voie particulière : LAMN + mucine acellulaire → surveillance.
Diapositive 25 — Algorithme 3 : Adénocarcinome sur pièce d’appendicectomie
Hors stades pTis
Point de départ : Adénocarcinomes. Deux branches selon la perforation :
- Non perforé → colectomie droite complémentaire :
- N– → surveillance.
- N+ → chimiothérapie systémique.
- Perforé → maladie résiduelle au scanner ?
- Non → CCR et CHIP « adjuvante » à discuter.
- Oui → maladie résécable ? Si oui → CCR + CHIP ; si non → chimiothérapie palliative.
- Incertain → chimiothérapie préopératoire.
Diapositive 26 — Surveillance post-thérapeutique
Modalités et rythme du suivi
- TDM de référence — TDM thoraco-abdomino-pelvienne tous les 3 à 6 mois pendant 2 ans, puis annuelle pendant 5 ans (accord d’experts).
- IRM péritonéale (bas grade) — En cas de tumeur mucineuse de bas grade, un suivi par IRM péritonéale peut être proposé, uniquement en centre expert.
- IRM péritonéale (PMP haut grade) — En cas de PMP de haut grade, IRM péritonéale au moins annuelle, associée à une TDM thoracique.
- Marqueurs tumoraux — Pas de dosage systématique des marqueurs, sauf pour les pseudomyxomes péritonéaux (chapitre 16 du TNCD).
- Surveillance coloscopique — Uniquement en cas de polypes coliques associés, selon les recommandations de la HAS (accord d’experts).
Diapositive 27 — Messages clés et changements 2026
Synthèse de la mise à jour du 18/06/2026
- Reclassification in situ — LAMN et HAMN ne sont plus « borderline » mais des tumeurs malignes in situ ou invasives (corrigendum OMS 2021).
- Désescalade pour la HAMN — HAMN non perforée confirmée RENAPATH : la colectomie droite n’est plus indiquée — surveillance en centre RENAPE.
- Protocoles de CHIP harmonisés — Consensus international : cisplatine + mitomycine C (90 min, 41 °C) ; alternatives MMC seule ou oxaliplatine.
- Palbociclib et cible GNAS — Nouvelle option en maladie non résécable si mutation GNAS — première cible moléculaire spécifique des tumeurs mucineuses.
- Le réseau RENAPE au cœur du parcours — RCP RENAPE spécialisée et relecture RENAPATH : indispensables à chaque décision complexe pour ces tumeurs rares.
Algorithme 1 : Tumeur découverte sur pièce d’appendicectomie
Orientation selon l’histologie
PIÈCE D’APPENDICECTOMIE (+ coloscopie systématique)
├─► LAMN et HAMN ──────────────► voir ARBRE 2
├─► Adénocarcinomes ──────────► voir ARBRE 3
├─► Goblet cell carcinoma
│ └─► Atteinte péritonéale ?
│ ├─ NON ──► Colectomie droite
│ └─ OUI ──► Maladie résécable ?
│ ├─ OUI ──► CCR + CHIP
│ └─ NON ──► Chimiothérapie palliative
└─► Adénomes festonnés / polypes hyperplasiques
└─► Résection complète ?
├─ OUI ──► Pas de surveillance
└─ NON ──► Cæcectomie
Algorithme 2 : Néoplasie mucineuse (LAMN / HAMN)
Découverte sur pièce d’appendicectomie
LAMN et HAMN (+ coloscopie / scanner)
├─► NON PERFORÉ
│ ├─► Résection complète ?
│ │ ├─ OUI ──► Surveillance
│ │ └─ NON ──► Cæcectomie
│ └─► Mésoappendice envahi ?
│ ├─ NON ──► Surveillance
│ └─ OUI ──► Résection iléocæcale
├─► PERFORÉ / maladie résiduelle (HAMN)
│ └─► Maladie résiduelle ?
│ ├─ NON ──► Surveillance
│ └─ OUI ──► CCR et CHIP
└─► LAMN + mucine acellulaire ──► Surveillance
Algorithme 3 : Adénocarcinome sur pièce d’appendicectomie
Hors stades pTis
ADÉNOCARCINOMES
├─► NON PERFORÉ
│ └─► Colectomie droite complémentaire
│ ├─ N– ──► Surveillance
│ └─ N+ ──► Chimiothérapie systémique
└─► PERFORÉ
└─► Maladie résiduelle au scanner ?
├─ NON ───────► CCR et CHIP « adjuvante » à discuter
├─ OUI ───────► Maladie résécable ?
│ ├─ OUI ──► CCR + CHIP
│ └─ NON ──► Chimiothérapie palliative
└─ INCERTAIN ──► Chimiothérapie préopératoire
Podcast — Tumeurs appendiculaires (hors TNE)
