Exploration échographique du périnée : une application moins connue mais très pertinente du mode 3D-4D

JOEL CRÉQUAT

8 Avril 2013

L’échographie 3D n’exprime jamais mieux tout son potentiel que lorsqu’on souhaite obtenir certaines coupes anatomiques, inaccessibles au mode 2D conventionnel. En autorisant, sur des volumes préalablement acquis, toutes les rotations possibles selon les 3 axes, le mode 3D-4D permet en effet de réaliser des plans de coupes que l’on serait bien en peine d’effectuer par le seul maniement de la sonde en mode 2D. Tel est notamment le cas lorsque l’on veut explorer une structure anatomique par une séries de coupes frontales (encore appelées «coronales»). C’est avec ce type de coupes  que l’échographie 3D-4D devient particulièrement utile dans l’étude du périnée.

RAPPEL :
Le muscle élévateur de l’anus (anciennement releveur de l’anus, dont la dénomination internationale est « muscle levator ani ») joue un rôle essentiel dans le soutènement pelvi-périnéal et donc dans la genèse d’une incontinence ou d’un prolapsus. Seule technique d’imagerie, jusqu’à une période récente, capable d’évaluer cette structure de façon reproductible, l’IRM est handicapée tant par son coût de réalisation que par la lourdeur de sa mise en œuvre. L’échographie 3D, infiniment plus simple à effectuer, rivalise désormais, en termes de potentiel diagnostique, avec l’IRM. Mieux encore, en mode 3D temps réel (appelé « 4D ») elle permet une étude cinétique du déplacement et de la déformation des structures périnéennes, tant au repos, qu’en poussée par la manœuvre de Valsalva, ou encore en retenue par la contraction volontaire du plancher pelvien.

LE MUSCLE ÉLÉVATEUR DE L’ANUS : DÉFINITION
La définition de ce que l’échographie entend par muscle élévateur de l’anus (EA) diffère de sa description strictement anatomique. Dans la nomenclature échographique proposée par Dietz et al., le terme de muscle pubo-viscéral désigne en effet, à la fois le faisceau pubo-rectal et le faisceau pubo-coccygien de l’EA. Ce muscle converge du pourtour de l’orifice pelvien inférieur vers un orifice médian, le diaphragme périnéal ou hiatus lévatorien (HL). Le bord interne de ce muscle s’insère par l’intermédiaire de fibres conjonctives de l’aponévrose pelvienne aux organes qui le traversent : urètre et vagin en avant, canal anal en arrière. Ces faisceaux musculaires ne peuvent pas être facilement distingués, aussi bien en IRM qu’en échographie. Toutefois, les deux techniques sont en mesure d’identifier ce muscle par rapport aux tissus mous environnants grâce à l’échogénicité élevée des fibres musculaires dans le plan axial, c’est-à-dire perpendiculairement au faisceau ultrasonore incident. Tandis que les fibres les plus antérieures du releveur (le faisceau ilio-coccygien) sont invisibles en raison de leur situation profonde et donc d’une résolution médiocre de l’image, la surface du releveur est, elle, située à une profondeur moindre du périnée, offrant ainsi une résolution optimale de l’imagerie des sondes couramment utilisées en échographie 3D.

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TECHNIQUE D’ACQUISITION
L’échographie trans-périnéale (ETP) s’effectue sur une patiente en décubitus dorsal, vessie vide, cuisses fléchies, position semblable à celle utilisée en échographie endovaginale (EEV). La sonde est appliquée sur le périnée entre le pubis et la marge anale avec un angle d’environ 45 degrés par rapport à l’horizontale. La pression exercée par la sonde sur le périnée doit être aussi réduite que possible pour ne pas risquer de masquer une pathologie. On utilise les sondes 3D habituelles, que ce soit les sondes abdominales pour échographies fœtales, ou les sondes endovaginales classiques. L’acquisition d’un volume 3D ne prend que quelques secondes. Des rotations effectuées sur ces volumes selon les 3 axes, permettent de générer très facilement toutes sortes de coupes, et notamment des coupes frontales.

RÉSULTATS
Ces coupes frontales (ou coronales) vont ainsi permettre :
1 De mesurer l’épaisseur du muscle pubo-viscéral, ainsi que le diamètre transversal, le diamètre antéro-postérieur, et la surface du hiatus lévatorien (HL). Ces mesures sont effectuées au repos d’abord, puis en poussée lors d’une manœuvre de Valsalva.
2 De visualiser les prothèses sous-urétrales, d’en apprécier le placement au niveau de l’urètre et leur possible altération à distance de l’intervention.
3 D’autres indications de l’ETP existent, qui ne nécessitent cependant pas l’acquisition d’un volume 3D. L’étude de la mobilité urétrale, l’étude des prolapsus, des récidives après chirurgie de l’incontinence sont généralement réalisées sur des coupes sagittales classiques 2D, après remplissage vésical standardisé.
4 Quant aux ruptures du sphincter anal et à l’incontinence anale, elles sont plutôt du ressort de l’échographie endorectale.

CONCLUSION
L’échographie 3D-4D ouvre donc de nouvelles perspectives pour l’étude fonctionnelle du plancher pelvien aussi bien que pour la surveillance postopératoire des prothèses sous-urétrales. Son potentiel diagnostique est équivalent à celui de l’IRM pour l’évaluation anatomique des plans musculaires au repos, et lui est même supérieure pour l’analyse fonctionnelle du diaphragme périnéal. Joël Créquat

 

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